全长交锁髓内钉治疗股骨远端骨折

　　作者：孙建辉　　作者单位：河北省宁晋县医院骨科

　　【关键词】 骨折;股骨;髓内钉

　　股骨远端骨折多为高能量损伤，由于股骨远端解剖复杂，松质骨结构，皮质薄，髓腔宽，骨折远端可固定范围有限，目前还没有一种方法能够完全治疗这类骨折存在的所有问题。为探讨全长交锁髓内钉治疗股骨远端骨折的可行性及临床价值，我院自2002年1月至2007年3月，应用全长交锁髓内钉治疗股骨远端骨折22例，术后早期伤肢功能锻炼，获得良好的效果，报告如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料

　　本组22例，男16例，女6例;年龄17～45岁，平均年龄24.5岁;致伤因素，交通事故14例，摔伤6例，砸伤2例;骨折类型：螺旋骨折12例，斜型骨6例，横型骨折3例，粉碎骨折1例，手术时间为伤后4 h～6 d。

　　1.2　治疗方法

　　1.2.1　术前计划：交锁髓内钉的临床效果大部分取决于术前、术中仔细计划，术前X线一定要保证质量，要健侧股骨全长X线片，术前测量股骨和准备髓内钉的理想长度是必要的，临床测量锁钉长度，从大粗隆顶点到髌骨上缘的长度加2～3 cm，另外可以根据X线片比例尺测量长度。健侧股骨长度对术中矫正肢体长度提供有用的标记，X线测量已知长度髓内钉放置于健侧大腿投照X线，更为精确。

　　1.2.2　手术方法：常用连续硬膜外麻醉或静脉复合全身麻醉。手术在C臂监视或术中X线摄片定位下进行，远端钉头距关节的距离控制在1.5～2 cm，勿进入膝关节。钉的置入方法按常规交锁髓内钉顺行法进行操作，骨折处局部切开复位，依据骨折类型，辅助以钢丝，丝线或可吸收线等捆扎固定，有大块骨缺损或粉碎严重的，取自体髂骨移植。

　　1.3　术后处理

　　术后第2天即开始鼓励并指导患者进行膝关节和股四头肌功能锻炼，主、被动锻炼相结合，循序渐进，早期可依据患者对疼痛的耐受情况，适当给予镇痛药物，有利于患者配合并坚持锻炼，本组所有病例术后2周膝关节屈曲达90°以上，1个月后膝关节活动范围达到成接近于正常。

　　2　结果

　　本组22例全部获得随访，随访时间6～25个月，平均15个月。骨折均一期愈合，平均骨折愈合时间为6.4个月，所有病例均未出现感染，下肢深静脉血栓形成，股四头肌粘连、挛缩、膝关节僵硬，髓内钉均无断裂，无锁钉退出。

　　3　讨论

　　3.1　股骨远端一般指股骨下1/3，在文献中这个区域定义范围很广。股骨的负重轴与垂直线有3°，解剖轴与垂直轴有7°(平均9°)的外翻角。正常膝关节的关节轴平行于地面，解剖轴与膝关节轴在外侧成81°角。在进行股骨远端手术时，每一患者都要与健侧比较，以保证股骨有正确的外翻角，并保持膝关节轴平行于地面。股骨远端骨折外翻畸形的原因可能与髁胫束紧张引起骨折短缩、外翻愈合有关，另外技术原因也是一方面，如大腿支持不够，致术中复位不全，产生外翻畸形，若在术中外展患肢，使髁胫束松驰，可以减少外翻的发生。因此，股骨远端骨折的治疗方法是否恰当，对患者的骨折愈合，膝关节功能优良，有着十分重要的作用。

　　3.2　股骨远端骨折常存在严重的软组织损伤，骨折粉碎、骨折延伸到膝关节和股四头肌伸膝装置，在治疗上即要达到骨折的解剖复位，又要保留膝关节功能，固定，手术可能比较困难，目前临床上内固定种类大体可分为偏心型固定和中心型固定两大类。以交锁钉髓内钉为代表的中心型固定方法治疗负重骨的骨折时，明显优于钢板的偏心型固定方法，交锁钉的髓内中心型固定，更接近于下肢力线，能有效控制骨折部位的轴向力线，骨折两端分别用2枚锁钉固定，可有效防止骨折端的旋转，重叠成分离移位，符合股骨的生物力学特点，因此被称为生物性内固定技术[1]。另一方面，髓内钉固定，软组织剥离少，不破坏骨折端附近的血运，骨膜血运破坏少，降低了手术的感染率，扩髓的骨碎屑沉积在骨折部位，相当于自体植骨，可以促进骨折愈合。再一方面，髓内钉取出后，再骨折的可能性小，而钢板、螺钉取出后，由于螺钉孔眼的存在，常有再骨折的可能，交锁髓内钉技术具有创伤小、出血少、固定坚强，不破坏局部血运，提高了骨折愈合率，降低感染，而且它是均分负荷型而不是遮挡负荷型内固定，生物力学性能具有明显优势。

　　3.3　股骨远端骨折的内固定多种多样，各具优势，也各有不足。目前许多地方采用逆行股骨髁上髓内钉治疗，股骨髁上髓内钉，以适应股骨髁上的形状，其顶端向前成角8°，符合股骨髁部生物力学的要求[2]，稳定性高，固定牢固。但也存在一些潜在不足，关节内入口，可引起膝关节粘连、僵硬、髌股关节退变和滑膜金属反应，如骨折感染导致化脓性关节炎，其处理和髓内钉的取出都是一个棘手的问题。另外，钉的远端大多数都在股骨中段或近端，可产生梯度并导致股骨骨折。再者，逆行穿钉时，关节内开口，骨碎屑残留关节腔内，引起关节内游离体，增加膝关节创伤及引起功能障碍。彭兴平等[3]报道于关节镜下操作同时将关节腔的积血、骨碎屑等冲洗吸出，避免引起创伤性关节炎，但因关节镜价格昂贵，不宜在基层医院推广。

　　3.4　全长交锁髓内钉治疗股骨远端骨折，也存在一定不足，对于股骨远端骨折，特别是髁部骨折，或远端骨折低位时，用顺行穿钉法远端固定不够可靠，远端置钉困难，有时为获得远端能锁定2枚螺钉，而将髓内钉针末端锯短1～1.5 cm[4]，势必增加术前或术中的工作量。

　　对于股骨远端骨折，精细的处理软组织，恢复伸膝装置，配合早期活动膝关节，均会明显改善治疗效果，获得优良的膝关节功能。

　　【参考文献】

　　1　司枫，李昊，姜涛.等.髌韧带小切口逆行交锁钉治疗股骨下段骨折.实用骨科杂志，2007,13：293.

　　2　罗先正，邱贵兴主编.髓内钉内固定.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.112.

　　3　彭兴平，徐立新，吉明，等.关节镜下逆行交锁髓内钉治疗股骨远端A型骨折32例.中国骨与关节损伤杂志，2007,22：503.

　　4　田伟主编.积水潭实用骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社，2008.468.