锁定加压钢板内固定治疗胫骨远端骨折

　　作者：方永刚,余丽,徐水养,陶冶,罗建军　　作者单位：解放军91中心医院骨科，河南 焦作 ;焦作中医中药学校，河南 焦作

　　【摘要】 采用不同治疗方法治疗胫骨远端骨折34例。采用闭合复位和有限切开撬拨复位，切开复位锁定加压钢板内固定。34例骨折均愈合,平均愈合时间6.5个月。

　　【关键词】 胫骨骨折,内固定,钢板

　　自2004年1月～2007年7月，我科采用干骺端锁定加压钢板(locking compression plate,LCP)治疗胫骨远端骨折34例，取得了满意疗效。

　　临床资料

　　1 一般资料 本组34例，男性21例，女性13例;年龄19～69岁，平均40.5岁。受伤原因：道路交通伤17例，坠落伤8例，压砸伤5例，运动伤4例。左侧胫骨远端骨折16例，右侧18例;闭合性骨折26例，开放性骨折8例(按Gustil分型:Ⅰ型6例，Ⅱ型2例);骨折按照AO分类:B3型12例，C1型8例，C2型9例，C3型5例。

　　2 治疗方法

　　2.1 术前准备 开放性骨折均在伤后8小时内清创，根据软组织情况，行急诊切开复位内固定或清创后缝合伤口，同时行跟骨牵引。闭合性骨折给予跟骨牵引或石膏托临时固定，并对软组织损伤情况进行评估，使用甘露醇静脉滴注，抬高患肢等方法消肿。手术时间为伤后8小时～12天。

　　2.2 手术方法 一般选用连续硬膜外麻醉，多发伤者选用全麻。合并腓骨骨折者，先行腓骨骨折切开复位内固定; 腓骨骨折必须解剖复位,有利于胫骨骨折的复位。8例于C臂机透视下通过手法牵引及骨科牵引床配合进行牵引整复并维持复位;16例于骨折端前内侧做长约2～3cm切口，进行直视下撬拨复位，并经C臂机透视确认复位满意后，于内踝上前内侧皮肤做3～4cm纵形切口，深达骨膜，用骨膜剥离器在胫骨内侧骨膜与深筋膜之间向上潜行剥离。选用长度合适的胫骨远端LCP插入潜行隧道，如钢板远端弧度与胫骨干远端相差较大，可根据需要对远端薄形区域进行适当塑形后重新插人。钢板两端各打入1枚克氏针临时固定，经透视检查钢板位置，位置合适后，以另1块钢板为模板在相应的位置切开小口拧入锁定螺钉固定，复位效果较满意。10例行切开复位，主要是C型骨折，尤其是C3型骨折，关节面骨折粉碎严重，需在直视下复位，暴露时尽量减少骨块软组织的剥离。

　　2.3 术后处理 术后抬高患肢，常规使用抗生素及脱水剂。患肢不作任何外固定，鼓励患者早期踝关节不负重活动。每月复查X线片，并根据骨折的愈合情况决定负重锻炼，一般2个月后负重10～15kg,3个月后逐渐增加至完全负重锻炼。

　　3 结果 本组34例随访8～24个月,平均16个月。骨折全部愈合,愈合时间2～8个月,平均6.5个月。踝关节功能评价根据Teeny和Wiss评分，优22例,良9例,一般2例,差1例;优良率91%。术后3例出现浅表感染经换药处理后治愈。1例浅表皮肤坏死,行扩创换药等处理后治愈。1例皮肤坏死、切口裂开、钢板外露,5个月后拔除钢板(骨折已愈合)行扩创术,皮肤疤痕愈合。本组病例无复位丢失和畸形愈合,无螺钉松动。

　　讨论

　　胫骨远端骨折的特征是踝关节上干骺端具有典型的、不同程度的压缩粉碎性表现，其高度的不稳定、关节软骨的原发性损伤以及永久性关节面不平整导致不良后果。Palmar等[1]从20世纪90年代初开始相继提出了生物学固定(biological osteosynthesis，BO)的新概念,强调骨折治疗要重视骨的生物学特性,不破坏骨生长发育的正常生理环境及保护骨的血液供应。基于这种固定理论的变化，AO组织推出了LCP骨折内固定系统。该系统结合了锁定和加压两个原则，钢板的远端有专门的薄形设计，更有利于根据干骺端解剖形状进行塑形，而对于骨干部分则不强调接骨板与骨面的紧密接触，因此对骨折端的血运和骨膜的完整性不产生破坏，保证了骨折的顺利愈合。

　　术中手术方式的确定主要根据骨折的类型和软组织情况，手法结合牵引床闭合复位，有限小切口切开撬拨复位，术中小切口隧道插入钢板，既保证切口瘢痕小，影响美观，而且对骨折端血循环保护较好，达到了微创和美观的目的，利于软组织的修复和骨折的早期愈合。10例行切开复位内固定者，对近骨端的粉碎骨折术中使用带锁定头的螺钉。由于螺钉牢固锁定于钢板,对碎骨块起到良好的固定作用,锁定后不需要进一步拧紧螺丝钉,骨块不会被拉向钢板,骨折块被稳定固定在原先复位的位置。锁定后的钢板螺钉对抗载荷应力并通过钢板传递,提供了确实的固定,术后不易发生螺钉松动,提供良好的骨折愈合条件。LCP固定后未对骨面产生挤压作用,减少了骨膜的损伤,较好地保护了接骨板下方皮质骨的血供。

　　总之，LCP具有成角和轴向的双重稳定性;骨干部位无需对接骨板进行精确折弯，而干骺端薄形设计更有利于精确的塑形;对骨折端血运及骨膜的影响更小，利于骨折顺利愈合。因此，对于胫骨远端邻近关节的骨折， LCP是理想的内固定材料。

　　【参考文献】

　　[1]Palmar RH.Biological osteosynthesis[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract,1999,29(5):1171-1185.