动力髋治疗老年人股骨粗隆间骨折30例临床分析

　　作者：王学志,龙海仁,任泽民　　作者单位：辽宁省康平县人民医院骨科，辽宁 康平 110500)

　　【摘要】 目的 探讨动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw，DHS)治疗老年人股骨粗隆间骨折的方法和疗效。方法 采用切开复位动力髋螺钉(DHS)内固定治疗股骨粗隆间骨折30 例。结果 本组30 例患者采用DHS内固定术后，平均随访8 个月，优22 例，良4 例，差4 例，优良率为86.7%。结论 DHS是治疗股骨粗隆间骨折的良好方法。

　　【关键词】 粗隆间骨折,DHS,内固定

　　股骨粗隆间骨折是老年人常见的一种骨折，保守治疗并发症及病死率较高。我院从2005年8月至2009年8月采用DHS治疗30 例股骨粗隆间骨折，取得较好的疗效。报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组30 例，男26 例，女4 例;年龄60～79 岁，平均73.5 岁。致伤原因：跌伤20 例，交通肇事伤10 例，均为闭合性骨折，按Evans标准分类[1]， Ⅰ型11例、Ⅱ型7 例、Ⅲ型9 例、Ⅳ型3 例。

　　1.2 材料 采用国产130°加压滑动鹅头钉(DHS)，DHS的螺钉长度65～85 mm，套筒钢板的长度为4～10 孔。

　　1.3 手术方法 患者术前行患肢胫骨结节骨牵引3～10 天，完善各项检查，有慢性病者请内科会诊处理，排除手术禁忌症。手术取连续硬膜外麻醉，患侧臀下垫高，粗隆上2 cm至粗隆下10 cm外侧切口，显露股骨大粗隆及股骨骨折部位下5～6 cm，在大粗隆顶下方2～3 cm处安放135°股骨颈干角定位器，调整好前倾角后，经定位器向股骨颈方向钻入导针，C型臂确定导针在位后，钻入攻丝，选择合适长度的DHS螺钉(离股骨头皮质下1～1.5 cm)，根据粗隆间骨折线选择相应长度的套筒钢板，螺钉固定，活动患髋关节，以确定骨折固定满意，并放置引流管。手术时间100～120 分钟，出血量200～400 mL，术后常规应用抗生素3～5 天，抗凝5 天，引流管于术后24～48 小时拔除，术后1 周做髋膝关节被动活动，4 周可扶双拐行走，根据骨折愈合情况，决定患肢负重时间，一般3～4 个月。

　　2 结 果

　　30例股骨粗隆间骨折病人应用DHS内固定钢板与胫骨平台解剖特点相符，一般无需塑形即可与骨干相适应。波及关节面的骨折时，内固定一定要牢靠，如果骨折块固定不牢固术后容易再塌陷，出现“台阶现象”，导致关节面不平整，严重影响日常生活。

　　3.2 胫骨平台骨折比较复杂，手术难度比较大，做到解剖复位非常关键。关节面骨折的精确复位,不仅可以促进软骨的再生与修复,而且可以减少后期创伤性关节炎甚至骨性关节炎的发生[5]。张贵林等[6]经过大量研究总结提出七种胫骨平台骨折手术复位不理想的原因：(1)正位X线片显示关节面出现中央凹陷;(2)移位的骨折块本身有压缩;(3)植骨不确实;(4)胫骨平台骨折时有碎骨片;(5)骨折块整体复位垫起不足;(6)术中拍X线片投照角度不好，造成了复位良好的假象;(7)骨折端植骨填充过多造成骨折分离、移位。

　　3.3 高能量胫骨平台骨折治疗需要解决的另一个问题是防止术后切口感染。感染主要是因为此类骨折软组织损伤严重，缝合时张力过大，术后切口裂开，内固定物及骨质外露造成的[5]。我们认为正确的把握手术时机，选择合适的解剖型钢板，尽量避免对胫前缺血区的干扰，术后抗生素的应用是防止此类并发症的有效途径。

　　3.4 由于高能量胫骨平台骨折常合并有半月板及关节韧带的损伤，所以在术中也要做相应处理。半月板在骨折发生时受到严重的挤压,损伤的类型以边缘处撕裂损伤多见,予以可吸收线修补缝合即可;而对于白区的撕裂因其无血液循环,可部分切除;对于严重的碎裂无法修复重建者，只能切除[7] 。交叉韧带多是胫骨端或股骨端止点处断裂或撕脱骨折带有部分骨质，一般钢丝固定即可;交叉韧带于体部断裂时，可行二期手术重建韧带。内侧副韧带损伤几率远大于外侧副韧带，虽然内侧副韧带愈合能力较强，但为求关节稳定内、外侧副韧带均要行切开缝合修补术。

　　3.5 术后康复锻炼是复杂的高能量胫骨平台骨折治疗中的另一个重要环节。早期进行膝关节功能锻炼不仅有助于关节内血肿的吸收，减少关节粘连的机会，而且有利于关节面磨合，恢复关节面的平整。我们主张术后第2天即开始行股四头肌等长收缩锻炼，第3～4 天行CPM锻炼，尽早恢复肌力。行关节韧带及半月板修复者要记录术中检查的膝关节最大屈伸活动范围,CPM锻炼时不应超出此范围[8],4～6周后逐渐增加关节活动度，本组病例术后膝关节伸屈功能活动范围良好。

　　3.6 内固定的牢固与否与患者的年龄骨质疏松情况还有很大关系，高龄骨质疏松患者骨折时,骨折往往成粉碎型,关节面塌陷严重,内固定效果较差;另外,高年龄患者的软骨退化快,易发展为创伤性关节炎[9]，要解决这一问题还有待进一步探讨。

　　【参考文献】

　　[1] Schatzker J, Broom R，Bruce D. The tibia plateau fractures[J]. Clin Orthop,1979,138:94.

　　[2] Merchant TC, Dietz FR. Lonlg-trem follow-up after fractures of the fibula and fibular shaft [J].J Bone Sur(Am),1989,71(4):599-606.

　　[3] 郭永志,刘智,孙天胜,等.复杂胫骨平台骨折的治疗[J].中国骨与关节外科,2009,2：40-43.

　　[4] 戚爱清.41例复杂胫骨平台骨折手术治疗[J].中国实用医药,2009,1：85.

　　[5] 蔡湘波,罗胜明,李文壮,等.高能量胫骨平台骨折的手术治疗[J].中国医疗前沿,2008,9：48-49.

　　[6] 张贵林,荣国威,吴新宝,等.胫骨平台骨折手术效果不佳的原因分析[J].中华骨科杂志,2000,20(4):219-221.

　　[7] 杨彦亭,王亮,甄相周,等.复杂胫骨平台骨折及合并损伤的手术治疗[J].中国实用医药,2008,9：82-83.

　　[8] 区国集,成本强,黄子荣.胫骨平台高能骨折的手术治疗[J].中国矫形外科杂志,2005,3：431-432.

　　[9] 黄家基.胫骨平台骨折手术治疗疗效分析[J].实用骨科杂志,2008,9：545-547.