提高克氏针内固定治疗锁骨中1/3骨折疗效的体会

　　作者：况光荣,龚彩云,朱志敏,卢渊铭,李振平　　作者单位：广东省廉江市人民医院，广东廉江

　　【关键词】 锁骨中1/3骨折,克氏针,内固定

　　锁骨中1/3骨折是骨科常见病，克氏针内固定治疗是常用方法，但有一定的骨不愈合率。本科自2001年1月～2006年10月对所有121例该病手术病例均采用克氏针内固定，取得满意疗效，现报告如下。

　　临床资料

　　1.一般资料

　　121例锁骨中1/3骨折中男性79例，女性42;年龄6～64岁，平均25岁;伤后4 h～2 W内手术，平均2 d。粉碎性骨折89例，横型骨折12例，斜型骨折20例;开放性骨折2例;多发性损伤12例。X线表现近折端向上/远折端向下移位112例;分离移位5例;重叠移位98例;向上成角畸形10例。

　　2.手术方式

　　手术指征遵循《外科学》[1]的原则。在锁骨表面做长约2.5～3 cm长切口，粉碎性骨折的切口长度根据需要而定，开放性骨折按开放性伤口处理;向深部剥离锁骨，尽量不剥离碎骨片骨膜，锁骨断端骨膜剥离不超过1 cm，清理断端;依锁骨髓腔大小选取一克氏针，直径与髓腔直径相当，插入近折端髓腔2～3 cm，以电钻钻入较紧，但能通过为准;取另一稍小型号克氏针自断端向远折端髓腔扩孔，穿破锁骨锥状结节外后由内侧拔出;将选用克氏针针尾剪斜，由断端向外经髓腔逆行穿针，经皮肤穿出后拔出部分，使尖端位于骨折端以内，复位骨折，粉碎性骨折加用钢丝绑扎，再由外侧向内侧顺行穿针，使针尖穿出近端骨膜约5 mm，或位于胸锁关节外侧10 mm髓腔内，必要时可再加钢丝绑扎。使用电钻时，应缓慢插入，并不时停止钻动[2]。检查复位良好，内固定稳定，确认克氏针位于骨髓腔内，折弯针尾至90度后剪断，皮肤出口处另做一长约1 cm切口，将克氏针尾旋转埋于皮下，使其尖端正对锁骨后缘，常规处理切口。术后上臂用吊带悬吊1～2 W，严重粉碎性骨折需要4 W;日常生活中可以轻度活动，但限制患肢持重及上臂不能抬高过头。

　　结　果

　　本组121例，随诊116例，随诊最长2年，最短2个月。疗效评价：①优：2～6个月骨折愈合，无畸形，无神经血管并发症及创伤性骨关节炎108例，占93.1%;②良：2～6个月骨折愈合，轻度畸形，外型不明显6例，无神经血管并发症及创伤性关节炎，占5.2%;③可：较明显畸形愈合2例，无神经血管并发症及创伤性关节炎，占1.7%;④差：骨折不愈合0例。本组优良率98.3%。

　　讨 论

　　1.锁骨中1/3骨折的生物力学特征及对骨折愈合的影响

　　锁骨中1/3骨折后因胸大肌、背阔肌的牵拉，远折端向内重叠移位;胸锁乳突肌牵拉近折端向上，三角肌及上肢重力牵拉远折端向下移位。本组121例病例中，X片上绝大部分锁骨中1/3骨折是短缩，近折端向上/远折端向下移位;少数分离移位或无纵向移位，术中也可发现多因软组织分隔，或横型骨折相抵导致，牵开软组织或错开骨折面后仍表现为短缩移位。当上臂主动上举时，锁骨大约旋转45～50度[3]。所以影响锁骨愈合的生物力学因素主要有剪切应力、扭转应力、折弯应力和断端加压力，拉伸应力的影响则不明显;剪切应力、扭转应力、折弯应力对骨折愈合不利，而手术固定后断端加压力多对骨折愈合有利。

　　2.克氏针的选择

　　新鲜锁骨骨折尽可能采用髓内固定[4]。髓内固定手术经济、简便;可以采用小切口，减轻对外形的破坏;术中可以减少对骨膜的剥离，使骨折能尽快愈合，减少并发症发生的可能。但克氏针髓内固定对剪切应力、扭转应力、折弯应力的控制不如钢板[2]。选择克氏针时，在能顺利通过髓腔的前提下，尽量选用直径较粗的，这样克氏针在髓内全长均可受到挤压，不易转动，可以减轻扭转应力对骨折愈合的影响;克氏针挤满髓腔，骨折端侧方移位可能性小，减少了剪切应力对骨折愈合的影响;粗直径较细直径的克氏针减轻折弯应力对骨折愈合影响的能力更强。

　　3.克氏针的处理

　　使用电钻时，应缓慢插入，并不时停止钻动，可减轻热力对骨的烧伤而影响克氏针固定的稳定性。近段使针穿出骨膜5 mm，或位于胸锁关节以外1 cm，能更好的保证克氏针固定的稳定性;远端切开皮肤使针尖对锁骨后缘，既可防止内固定向内移位，又可减少局部皮肤不适、甚至感染的发生。

　　综上所述，通过选择较粗克氏针，适当的手术方式，可最大限度的避免克氏针应用于锁骨中1/3骨折手术固定中，抗剪切应力、扭转应力、折弯应力不足的特点，充分利用其经济、简便、损伤小、恢复快的特点，提高对本病的疗效。

　　【参考文献】

　　[1]吴在德.外科学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2003，823.

　　[2]卢世壁,王继芳,王 岩，等.译.坎贝尔骨科手术学[M].第10版.济南:山东科学技术出版社,2005，2587,2593-2594.

　　[3]陈启明,梁国穗,秦 岭,等译.骨科基础科学-骨关节肌肉系统生物学和生物力学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2002，641，2587,2593-2594.

　　[4]荣国威,王承武.骨折[M].第1版.北京:人民卫生出版社,2004，590-591