射频消融后盘内臭氧注射配合温银针治疗腰椎间盘突出症

　　作者：王刚1,2,王俊华2,李海峰2　　作者单位：1湖北中医学院,湖北 武汉 430065; 2郧阳医学院附属太和医院康复医学科,湖北 十堰 442000

　　【关键词】 射频消融;臭氧注射术;温银针疗法;腰椎间盘突出症

　　髓核射频消融术及髓核臭氧消融术是近年来用于治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术方法。我科于2007年5月-2008年5月应用射频消融后盘内臭氧注射术配合温银针治疗腰椎间盘突出症200例，取得满意疗效，现对其临床应用价值探讨如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组200例,男126例,女74例,年龄32～65岁，病程1周～72个月,平均18个月，全部病例均有典型的腰痛或腰腿痛症状,均经CT扫描或MRI检查，结合病史、症状、体征得以确诊，其中腰痛伴下肢痛110例,单纯腰痛90例，直腿抬高试验阳性146例，椎间盘突出部位：L3～4、L4～5 28例，L4～5 72例,L4～5及L5～S1 25例;L5～S1 75例,共有253个椎间盘突出。

　　1.2 术前准备

　　常规检查凝血功能及心电图，同患者进行术前沟通并签署手术同意书。

　　1.3 手术器械

　　美国ArthroCare公司的System 2000型等离子发生装置;德国Herrmann的medozon医用臭氧发生系统。

　　1.4 手术方法

　　患者俯卧于平板DSA床上，常规消毒铺巾，透视观察病变椎间盘位置，将穿刺点定于L4～5椎间盘患侧水平旁开8～12 cm处，使用2%利多卡因5 mL作皮下浸润麻醉后，在透视监视下将椎间盘穿刺针定向穿刺入病变椎间盘后1/3处，再将等离子电极沿穿刺定位针导入椎间盘纤维环内，调整远端在椎间盘内活动范围不超过纤维环范围，连接射频发生装置，使用第1、2档等离子剂量，于进针时进行5～10 s消融，退针时进行2～5 s髓核凝固处理,在不同的方向反复进行数次(射频功率100～150 V/s，总共作用时间2～4 min)。射频消融完成后，退出电极。通过穿刺针向椎间盘内注入浓度为60 μg/mL的臭氧10～15 mL，将穿刺针退出至纤维环外，在椎旁注入浓度为35 μg/mL的臭氧10～15 mL后，拔除穿刺针。

　　1.5 术后处理

　　术后用平车推回病房，嘱患者绝对卧床24 h，常规给予脱水及预防感染药物。

　　1.6 温银针治疗

　　采用压痛点银质针针刺，患者取俯卧位或侧卧体位，依据患者软组织痛病区域的压痛点群，选准进针范围及针数，并在局部做上标记; 在无菌操作下，对每个进针点用1%利多卡因注射液皮内注射皮丘，而后选择长度合适的无菌银质针对准深层病变区方向直刺或斜刺，直达肌膜附着的骨面，并引出强烈的酸胀、麻或痛的针感。针刺完毕后， 即在每根银质针的针柄上套上3 cm长的艾柱燃烧至熄灭，待针自然冷却后取针，按压针孔。对体质弱或承受能力较差患者分批针刺治疗，3次为1疗程。

　　1.7 评定标准

　　采用Macnab评价标准[1]和日本矫型外科协会(JOA)的下腰痛评分系统进行评估。优：症状消失及腰腿疼痛消失(3分)，无运动功能受限(2分)，直腿抬高70°以上(2分)，恢复正常工作及活动;良：症状基本消失，偶有腰腿疼痛(2分)，能从事一般工作，直腿抬高70°或较术前抬高30°(1分);可：症状轻，工作后有腰腿痛(1分)，直腿抬高较术前抬高15°(0分);差：症状、体征无改善(均为0分)。恢复率=(随防时JOA评分-术前JOA评分)×(15-术前JOA评分)×100%。主要观察指标：术后疗效(腰腿疼痛、运动功能、直腿抬高等)、术后不良反应(腰痛、腰部肿胀、压痛等)的发生率、恢复率。

　　2 结果

　　200例患者术后随访3～12个月。Macnab评价结果：优81例(40.5%)，良76例(38%)，可29例(14.5%)，差14例(7%)，优良率达78.5%。JOA下腰痛评分：200例患者术前平均为4.9分，随访时平均为12.5分。平均恢复率为76.76%。

　　不良反应及副作用:75例患者术后1～3 d出现轻度腰部胀痛，经对症处理，都在1周内消失;另21例术后3 d出现明显腰痛，给予局部理疗及甘露醇脱水治疗后，症状缓解。

　　3 讨论

　　臭氧治疗腰椎间盘突出症的机理：正常髓核由蛋白多糖、胶原纤维网和髓核细胞构成,蛋白多糖是髓核最主要的大分子结构之一,可吸收电荷至髓核基质内,使髓核基质产生高渗透压,是髓核水分高达85%的主要原因。臭氧具有很强的氧化作用,其能力仅次于氟,可瞬间完成氧化作用,且没有永久性残留。O3强大的氧化作用可氧化蛋白多糖,使其失去固定电荷密度、维持髓核内高渗透压的特性,导致髓核内渗透压下降、水分丢失。另外,O3也造成髓核细胞的坏死或功能下降,生产蛋白多糖的能力降低[1]。蛋白多糖被破坏后失去固定电荷的特征,髓核基质渗透压下降,使水份丢失,椎间盘干涸、变性[2],解除对硬膜囊及神经的压迫,同时臭氧氧化髓核的细胞膜和细胞内的结构,导致细胞变性死亡,髓核细胞合成和分泌蛋白多糖的功能也下降,最终使髓核消融。此外，臭氧通过拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流,减轻神经水肿及粘连,缓减疼痛,从而发挥较强的抗炎、镇痛作用。

　　髓核成形术原理：射频消融髓核成形术是一种应用专利等离子体消融技术的全新微创手术方法,它将热凝与消融相结合以去除部分髓核。消融形成的孔道可以减少组织体积并降低椎间盘内压力。它是通过双极射频汽化棒在椎间盘中将射频能量通过棒尖端的等离子刀头发送,形成射频电场,产生等离子体薄层,使离子获得足够动能,打断髓核的有机分子键,从而汽化部分椎间盘髓核组织,然后利用精确加温至约70 ℃,既确保使胶原蛋白分子螺旋结构收缩,又能保持髓核细胞的活力,使椎间盘髓核体积缩小,达到对椎间盘周围组织、神经根、动脉、脊髓等的减压目的,以消除和缓解临床症状。

　　射频消融后盘内外臭氧注射治疗腰椎间盘突出症的优越性：椎间盘内热凝与消融相结合以去除部分髓核，消融形成的孔道可以减少组织体积并降低椎间盘内压力，使臭氧气体能够充分进入到椎间盘内，并形成均匀、弥散的分布，更好的发挥化学性消融的作用。

　　同时，臭氧注入盘内、椎间盘的硬膜外间隙及后纵韧带,直接作用于椎间盘的表面,邻近韧带、小关节突及腰肌内广泛分布的神经末梢,拮抗炎症反应中的免疫因子释放、扩张血管、改善静脉回流,减轻神经水肿及粘连,缓减疼痛,从而达到镇痛目的,弥补了射频消融术在抗炎镇痛作用上的不足。

　　腰椎间盘突出症导致的腰臀慢性疼痛,是由肌肉、筋膜、骨骼肌等附着处所产生的无菌性炎症反应，化学刺激末梢神经引起疼痛，而后形成不同程度的炎性组织变性和挛缩，特别在肌筋膜附着处的疼痛继发反射性或保护性肌痉挛。银质针有传热快,且热度高的特点，银针的传热和热度远较于传统的毫针快而高，当艾绒条燃烧对针尖升温可达40 ℃，这种热能传导深入到痛点部位并扩散到周围病变，可使微循环血流量逐步增强，机体局部应激相应增加血供，改进代谢，促进致痛物质消除;温针后局部微循环血管扩张，起到更好的消除或改善无菌性炎症病变和直接热疗相结合作用，收到“针到痛消”的治疗作用[3]。

　　【参考文献】

　　[1]滕皋军.经皮腰椎间盘摘除术[M].南京:江苏科学技术出版社,2000:85-89.

　　[2]俞志坚,何晓峰,陈 勇,等.臭氧对髓核超微结构的影响[J].介入放射学杂志,2001,10(3):161-163.

　　[3]宣蛰人,主编.软组织外科理论与实践[M].北京：人民军医出版社,1994:16