后路减压椎弓根内固定治疗胸腰椎骨折

　　作者：王书文,杨静,谢恒虎,肖刚　　作者单位：湖北郧县,郧县中医院

　　【摘要】 目的 探讨后路减压椎弓根内固定在胸腰椎骨折中的治疗效果。方法 对16例胸腰椎骨折患者根据情况采用后路减压椎弓根内固定术。结果 随访10～24个月，平均15个月，发现骨折椎体后凸畸形角度术前平均为23.50°、术后6.40°;椎体前缘高度压缩比例术前为40%、术后11%，神经功能改善。结论 该手术是目前治疗胸腰椎骨折的一种有效方法。

　　【关键词】 胸腰椎骨折;内固定

　　胸腰椎骨折是临床常见的损伤，约占脊柱骨折的60%～70%，其中以第12胸及第1、2腰椎多见。我院自2002年1月—2004年2月采用后路减压椎弓根内固定，治疗胸腰椎骨折患者16例，取得了较好的疗效。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共16例，男12例，女4例;年龄26～55岁，平均39岁;腰背砸伤8例，车祸伤5例，高处坠落伤3例;Mcafee分类：个别患者涉及上下椎的附件骨折，2例患者合并胸部多根肋骨骨折，其中1例有血气胸。骨折部位：T125例，L15例，L23例，L31例，L42例;神经系统损伤程度按Frankel分类：A级3例，B级2例，C级5例，D级4例，E级2例。手术时间一般为伤后3～7天，1例严重复合伤推迟到伤后20天进行;RF固定系统3例，AF固定系统13例。

　　1.2 手术方法 连续硬膜外或全麻，俯卧位，以骨折椎为中心后正中皮肤切口，剥离两侧骶棘肌显露椎板、横突，根据伤椎节段的不同，在邻近上下一个椎体选择精确的椎弓根螺钉植入点，行短节段椎弓根固定，安装连接棒等装置轴向撑开，使移位的骨折复位。对有神经症状、截瘫或CT检查椎管受累严重的患者，行骨折椎体的椎板切除减压，用自体减压骨或取髂骨作两侧横突间植骨，植骨前用咬骨钳或骨刀作横突基底去皮质化处理，放置引流管，缝合伤口。

　　2 结果

　　本组16例，在椎弓根螺钉植入过程中无并发症的发生，随访10～24个月，平均15个月，术后未发现螺钉断裂、松动等，经X线片观察，术后椎体前缘高度恢复较好，后凸畸形矫正、脊柱脱位复位，内固定满意，椎体后凸畸形角度(Cobb法)术前平均为23.50°、术后6.40°;椎体前缘高度的压缩比例术前为40%、术后为11%。3例完全性截瘫患者，术后神经功能无恢复，神经功能按Frankel标准：A级3例，C级2例，D级3例，E级8例。

　　3 讨论

　　胸腰椎骨折往往损伤严重，多合并脊髓神经的损伤，患者有可能终身残废，治疗非常重要。一般认为，对于无脊髓、神经损伤的稳定性胸腰椎骨折行非手术治疗。手术的目的是解除神经压迫和脊柱稳定性的重建，以求最大限度恢复脊柱和脊髓的功能。手术治疗胸腰椎损伤的指征是：伴有50%以上椎管受累的爆裂性骨折、30°以上的脊柱后突、晚期的神经损伤和明确的不稳定性骨折和骨折-脱位[1]。手术时机的选择，大多数人认为早期手术可以促进脊髓功能的恢复，我们一般在伤后3～7天手术，此时脊髓休克期已过，即使有复合伤，病情也基本平稳，但进行性神经损伤应急诊手术减压。

　　目前后路减压椎弓根内固定术，内固定物种类较多，临床应用广泛。术前正确掌握手术适应证，选择恰当的病例,短节段固定时，伤椎上下椎体的椎弓根需完整，螺钉经椎弓根进入椎体，贯通了脊柱的三柱，由于螺钉与连接杆的特殊结构，起到了三维固定作用，固定牢固。椎弓根的定位及螺钉的正确与否是手术的关键，常用确定椎弓根的方法是十字交叉法，腰椎在上关节突外侧缘与横突中线的交点，此处常有一明显骨嵴，胸椎为小关节面下缘距关节面的中线外侧缘3mm处。进钉方向与矢状面呈5°～15°角，一般T12为5°角，L1为10°角，L2为10°～15°角，L3、L4为15°角。为避免损伤脊髓神经、椎前血管或发生定位错误，手术最好在X线摄像或C臂X线机透视下进行，螺钉以达到椎体80%为宜。

　　是否行椎板切除减压，应全面考虑。无神经系统症状或症状轻策、CT示椎管变窄小于30%，且骨折块居中者可不行椎管减压。我们认为当椎板或小关节突骨折压迫脊髓时，应做椎板切除减压。何永清等[2]认为下列三种情况应行减压：(1)合并严重神经系统症状者;(2)就诊较晚已超过两周(一般10天后复位很困难);(3)CT示有较大骨块突入椎管内，椎管变窄超过30%者，预示后纵韧带损伤严重，无法使骨折块复位。由于爆裂性骨折前柱、中柱损伤严重，后柱损伤往往较轻，椎板切除减压破坏了后柱，增加了脊柱的不稳定性，因此在减压的同时，一定要行椎弓根内固定，恢复脊柱的稳定性。当然椎弓根螺钉固定作用是暂时的，一般术后1年左右即可取出，为使脊柱获得永久性稳定，应采用自体减压骨或髂骨植骨，这样脊柱的稳定性大大加强。在脊柱严重骨折，只作内固定，不作植骨融合是晚期并发症增多的重要因素[2]。否则易引起晚期腰背疼痛、畸形加大、神经症状出现和内固定物断裂等并发症，因此要充分认识到植骨融合的重要性。

　　后路减压椎弓根内固定术操作简单、安全可靠，同时椎体复位满意、固定牢固、并发症少，是目前治疗胸腰椎骨折的一种有效方法，即使完全截瘫的患者，手术后稳定了脊柱，有利于护理，避免了许多并发症的发生。

　　【参考文献】

　　1 张康乐，蔡国平，刘德昌,等.胸腰椎爆裂骨折的早期治疗.中华创伤骨科杂志，2003，5(4)：338-341.

　　2 何永清，沈宝发，顾宣歆.AF系统治疗胸腰椎爆裂骨折.中国脊柱脊髓杂志，1999,(2)：93-94.