撬拨复位空心螺钉固定治疗跟骨骨折

　　作者：王振辉,付日斌　　作者单位：厦门大学附属中山医院 骨科,厦门 361004

　　【关键词】 跟骨; 骨折; 骨螺丝; 骨折固定术，内

　　跟骨在人体负重和行走中起重要的作用。跟骨骨折为跗骨骨折中最常见者,约占全身骨折的2%,全部跗骨骨折的60%[1],多由高处跌下,足部着地,足跟遭受垂直撞击所致,如骨折线通过关节面或复位不良,易出现患足长期肿胀、疼痛、行走困难,甚至遗留严重的后遗症。笔者医院于2004年5月―2007年6月共收治跟骨骨折28例,采用斯氏针撬拨复位空心螺钉固定治疗,疗效满意,报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　跟骨骨折患者共28例,34足,男性25例,女性3例,单足24例,双足6例;年龄(34±17)岁。损伤原因均为高处坠落伤,全为闭合性骨折,5例合折胸腰椎骨折。术前均拍摄跟骨侧轴位X线片,按Sander分型[2]:Ⅱ型19足,Ⅲ型13足。受伤距手术时间(3±2)d。

　　1.2 手术方法

　　采用硬膜外麻醉,合并脊柱骨折采用气管插管全麻。俯卧位,常规消毒铺巾,C臂X光透视下,从跟骨后结节打入一3.5 mm斯氏钉,沿跟骨纵轴钻入进针深度勿超过骨折线,术者将斯氏钉钉尾向跖侧推压,将患足的前足尽量跖屈,双拇指顶压跟骨前部,以恢复Bohler角。同时术者用双手掌分别从跟骨体两侧向中央挤压,以恢复跟骨的宽度及使外侧壁复位C臂机透视跟骨侧轴位片证实骨折复位良好,且Bohler角及有Gissane角基本恢复正常,继续维持斯氏钉位置,在C臂机透视下用电钻将2~3枚导针从跟骨结节部由后向前钻入舌形骨折块,经跟骨后关节面下方向跟骨前部钻入,如跟骨前侧有粉碎性的骨折块时导针需钻到粉碎骨折块的前方,甚至通过跟骰关节,再次C臂机透视跟骨侧轴位片,见骨折对位良好,导针固定位置可靠,测导针进入深度,沿导针钻开跟骨骨皮质,拧入4.5 mm空心螺钉[3],拔出斯氏钉及导针。无须石膏固定。

　　1.3 术后处理

　　应用脱水剂及广谱抗生素3 d,抬高患肢。早期踝关节功能锻炼,肿胀减轻后下地不负重活动。

　　1.4 结果

　　随访(10±8)月(2~18)月。切口均一期愈合。跟骨Bohler角术前(3±4)°,术后(29±3.5)°。骨折愈合(2.5±1)月。按Mandland足部评分标准[3]:优21足,良10足,可3足,优良率91%。

　　2 讨 论

　　跟骨因解剖关系复杂,承重大,一旦发生移位骨折,对足部生物力学影响较大,如处理不当,畸形愈合后导致慢性疼痛,继发足部病症,发生创伤性关节炎。跟骨骨折的治疗原则是恢复距下关节的对位关系和跟骨结节关节角(Bohler角),维持正常的足弓高度和负重关系。目前跟骨骨折的治疗方法很多。SanderⅠ型骨折多采用保守治疗;而对Sander Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折多采用手术治疗[4],其目的是力争骨折达解剖对位。Sander Ⅳ型骨折行各种异形钢板行跟骨内固定临床效果较好,但约25%病例伴有伤口裂开及表面和深部感染[5],要谨慎选择病例,预防感染等严重并发症发生。

　　经皮闭合撬拨固定技术治疗跟骨骨折历史悠久,在国内外被广泛使用。本文采用斯氏针撬拨复位空心螺钉固定治疗跟骨骨折就是在此技术基础上应用和发展。术中在透视直接引导下,直接穿斯氏钉是撬拨骨折块,辅以手法整复,恢复关节面、Bohler角,而后透视下直接进行空心钉固定。牛锋研究结果认为对Sander Ⅱ、Ⅲ型骨折的手术使用钢针与钢板治疗结果比较,并无差异[6]。笔者体会是:采用斯氏针撬拨复位空心螺钉固定治疗Sander Ⅱ、Ⅲ型跟骨骨折有明显的优点:(1)可恢复重建跟骨后关节面;(2)固定可靠,采用空心螺钉固定,使骨折断端加压,无须石膏托,可早期功能锻炼;(3)切口小,手术简单,无需广泛切开剥离跟骨周围的皮肤,不会发生跟骨周围皮肤坏死、感染,较之钢板内固定有优越性。且无需针尾暴露在皮肤外,减少感染机会,便于护理,较斯氏针固定有较大的优点。

　　【参考文献】

　　[1]唐三元,徐永年. 跟骨骨折[J]. 中国矫形外科杂志, 1998,5(1):63-64.

　　[2]Sanders R,Fortin P,Dipasquale T,et al. Operative treatment in 120 displaced infra-articular calcaneal fractures. Results using a prognostic computed tomography scan classification[J]. Clin Orthopaedic, 1993,290:87-95.

　　[3]朱思宏,李建军,孙承军. 撬拨复位空心螺钉内固定治疗跟骨骨折28例疗效观察[J]. 右江医学, 2007,35(2):175-176.

　　[4]王学磊,孙其志. 手术与非手术治疗跟骨骨折的临床疗效分析[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2006,21(9):761-762.

　　[5]Folk J W,Starr A J,Early J S. Eeary wound complications of operative treatment of calcaneus fractures:Analysis of 190 fractures[J]. J Orthopaedic Trauma, 1999,13(5):369-372.

　　[6]牛 锋,傅 强,王明喜. 跟骨关节内骨折不同内固定方式疗效比较[J].中国骨伤, 2007,20(2):77-79.