经皮椎体成形术治疗骨质疏松性压缩性骨折

　　作者：柳维正,丁辉,李烽　　作者单位：321100 浙江省兰溪市人民医院

　　【关键词】 经皮椎体成形术　骨质疏松性压缩性骨折

　　自1984年Galibert等开创微创治疗技术—经皮椎体成形术(PVP)以来，近年来国内逐渐应用于骨质疏松性压缩性骨折(OVCF)有明显胸背疼痛的患者。作者2005年3月至2007年2月用PVP治疗OVCF 35例(43个椎体)，取得良好效果。报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 临床资料 本组35例共43个椎体(T17，L26),其中男15例,女20例,年龄56～91岁(平均74岁)，病程3d～26个月,均为老年性OVCF,椎体压缩1/3～2/3,其中1例压缩超过80%,所有患者均表现为胸背部明显疼痛和/或行走困难,日常生活不能自理,保守治疗无效。

　　1.2 手术方法 材料：穿刺针用美国COOK公司产13G10cm长骨穿针;骨水泥为英国科灵公司生产的Coriplast3#(聚甲基丙烯酸甲酯,PMMA)，为取得良好的可视性，取纯硫酸钡高压消毒备用。患者俯卧位,用2%利多卡因从皮肤穿刺点至椎弓根作全层软组织浸润麻醉，在X线电视荧屏监视下经后路椎弓根外上1/3处穿刺(为避免偏差,多次行正侧位观察针尖位置),至椎体前1/3正中处。穿刺成功后，注入适量非离子型对比剂3～5ml，观察静脉的回流情况，并调整确定针尖在椎体内的位置(针尖避开椎体静脉丛)，推注骨水泥后拔出穿刺针压迫数分钟，用无菌敷料覆盖结束手术。

　　2 结果

　　35例43个椎体穿刺均成功，2例双侧穿刺，其余均为单侧穿刺。胸椎每一椎体注入骨水泥3.0～6.0ml(平均3.8ml)，腰椎注入骨水泥4.0～12ml，平均5.0ml,骨水泥渗漏至椎间盘5例个，椎旁静脉丛11例个，外漏发生率37%。35例术后24h即可翻身下床活动,胸背部疼痛完全缓解32例,术后72h完全缓解3例(其中1例术后1年后腰背痛复发,MRI提示T12椎体内PMMA周围有一圈游离液体包绕,后再次PVP,注入骨水泥4.0ml,疼痛完全缓解)。所有病例均长期随访，疼痛缓解，生活质量改善。

　　3 讨论

　　3.1 适应证和禁忌证 PVP是一种简单、微创的手术操作，它的主要作用是增加椎体强度，稳定病变椎体，以防止椎体继续压缩塌陷，从而起到缓解疼痛的作用。 OVCF是PVP的主要适应证[1]，尤其是经镇痛药治疗后仍存在严重胸背痛，失去活动能力的患者，为防止其长期卧床引起并发症，提高生活质量，PVP是重要的治疗方法。 一般认为PVP无绝对禁忌证，相对禁忌证有：(1)椎体压缩超过75%;(2)椎体暴裂骨折或骨折累及椎体后缘;(3)凝血功能障碍;(4)严重心血管疾病或体质过差不能耐受手术者。

　　3.2 PVP治疗OVCF的疗效 对于OVCF患者，PVP的疗效主要体现在解除或缓解疼痛，提高生活质量。文献报道PVP有效率为67%～100%[1]，止痛效果持久、确切。本组有效率100%，可能与作者对病例的选择严格有关。PVP对疼痛缓解的机制尚不完全清楚，可能是通过骨水泥对椎体骨折、微骨折进行直接固定或通过骨水泥中的PMMA单体的细胞毒破坏敏感神经末梢结构而起到镇痛作用;骨水泥在聚合过程中所释放的热能导致痛觉神经破坏也可能是止痛原因之一[2]。骨水泥的用量，有的作者认为，疼痛缓解与椎体填充比例没有平行关系，有些病例填充骨水泥量少，但临床效果好，过度追求椎体高度填充，骨水泥渗漏所引起的并发症也增多，最终将影响治疗效果，但有囊腔形成者则例外[3]。

　　3.3 并发症 PVP并发症主要是骨水泥的渗漏造成。渗漏常见于椎旁组织、相邻的椎间盘、静脉丛以及椎管、椎间孔，渗漏的原因主要是压缩椎体骨膜和骨皮质破裂、穿刺针穿破椎弓根内缘或椎体后缘、骨水泥太稀或骨水泥进入椎旁静脉丛。本组渗漏至椎间盘5个椎体(图4)图4 骨水泥少量溢入椎旁静脉，渗漏至椎旁静脉丛11个椎体，外漏发生率37%，但无症状性并发症发生。骨水泥渗漏可导致脊髓、神经根永久性的损伤[4]。作者认为术前完整的影像学检查，尤其对病变椎体薄层CT扫描和MRI检查，有利于骨水泥用量和渗漏情况评估。注入骨水泥前行椎体静脉造影，了解椎体静脉回流情况，造影中如发现回流静脉粗大、流速快，可适当调整针尖位置;注射骨水泥时，一旦发现渗漏入椎旁静脉即停止注射，可等待30～60s，待骨水泥进一步黏稠(此时已注入的骨水泥在椎体静脉内固化不流动)，再注入剩余骨水泥，但如发现骨水泥到达椎体后缘即终止注射，以防导致硬膜囊、神经根压迫症状[2]。骨水泥溢入硬膜囊产生脊髓压迫症状应立即急诊外科减压手术。

　　【参考文献】

　　1 滕皋军，何仕诚，邓钢，主编. 经皮椎体成形术.南京:江苏科学技术出版社,2005.2.

　　2 刘锐，贾思明，张培勋. 经皮椎体后凸成形术后脊椎溶骨性转移癌. 骨与关节损伤杂志，2005，(2)：92.

　　3 陆军,张贵祥,赵海涛. 经皮穿刺椎体成形术的影像学研究.中国医学影像学杂志,2001，9(4):244～249.

　　4 Phillips FM. Minimally invasive treatment of osteoporotic vertebral compression fractures. Spine, 2003，28(15 suppl):45～53.