关节镜下内固定治疗三踝骨折

　　作者：张志波　　作者单位：临沂市中医院，山东 临沂

　　【摘要】 　　目的：探讨关节镜下三踝骨折内固定的方法和疗效。方法：本组男25例，女11例，年龄21岁～62岁，平均年龄32岁。按Ao-Davis-Weber踝关节骨折分型，A型12例，B型11例，C型13例。采用关节镜监视下复位，后踝外踝用后外侧切口, 后踝螺丝钉外踝钢板固定，内踝小切口拉力钉固定。术后进行规范的功能锻炼，且不使用石膏外固定。结果 采用苟三怀[1]评分法，优30例，良4例，可2例。结论：采用关节镜下治疗三踝骨折有以下优点：手术创伤小，精确的解剖复位，踝关节可早期活动，并发症少，同时探查处理合并损伤。

　　【关键词】 三踝骨折，骨折固定术内，关节镜

　　Internal Fixation of Trimalleolar Fractures with Arthroscope　　ZHANG Zhi-bo　　(The Traditional Chinese Medical Hospital of Linyi，Shandong 276002，China)

　　Abstract：Objective To explore the technique and the clinical result of internal fixation of trimalleolar fractures with arthroscope.Methods Of 25 males and 11 females, age range 21～62 years , average 32 .According to AO -Davis-Weber, s classification,there were 12 cases belong to type A, 11 type B and 13 type C. The cancellous screw were used for posterior malleolus ,armor plate and screw for lateral malleolus , the compression screw for medial malleolus with arthroscope. Postoperative function exercise was performed with no plaster for external fixation. Results the clinical result were evaluated according to Go san-huai ankle joint score excellent achieved in 30 cases,good 4,fair 2.Conclusion The internal fixation of trimalleolar fractures with arthroscope has the following advantages such as less-invasion early-mobilization, fewer complication and exploration and treat the consolidated injure at the same time.

　　Key words： Cotton's fracture;Internal fixation; Arthroscope

　　踝关节骨折是关节内骨折，约占全身骨折的3.92%。处理不当，易造成踝关节创伤性关节炎。自2003年来我们采用关节镜监视复位治疗36踝关节骨折，疗效满意，治疗结果分析如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组36例，男25例，女11例，年龄21岁～62岁，平均年龄32岁。按Ao-Davis-Weber踝关节骨折分型，A型12例，B型11例，C型13例。

　　1.2 手术方法

　　所有病例，在出现张力性水疱前急症手术。麻醉后根据治疗重点选择合适体位，踝关节标准前方入路，冲洗去除关节内积血，顺序检查踝关节，取出小骨折碎块。关节镜监视协助下按后踝-外踝-内踝次序复位固定。后踝外踝用后外侧切口，无需外翻外踝，后踝用松质骨螺钉固定，外踝骨折用钢板螺丝钉固定，内踝用内侧小切口，松质骨拉力钉固定。探查韧带损伤，三角韧带行修补，下胫腓分离用螺丝钉固定。

　　1.3 术后处理

　　手术后下肢伸直抬高弹力绷带固定 ，鼓励病人早期开始踝关节和足趾的背曲活动，小腿肌肉功能锻炼，4 d～10 d后扶拐伤肢不负重站立活动。

　　1.4三怀标准[1]

　　优：无痛，无畸形，功能正常或接近正常，X线显示骨折愈合。良:劳累后踝关节轻度疼痛或不适，背伸或跖屈受限在10°～15°，X线显示骨折愈合。可:时感踝关节酸痛无力，背伸或跖屈受限在16°～30°，X线显示踝关节轻度畸形。差踝关节负重即痛，跖屈受限在30°以上，外观显示踝关节明显畸形。

　　2 结果

　　本组36例，随访6个月～18个月。优30例，良4例，可2例。

　　3 讨论

　　3.1踝关节面比髋膝关节面积小，但其承受的体重却大于髋膝关节，而踝关节接近地面作用于踝关节的承重应力无法得到缓冲，距骨在踝穴内的活动轨迹相当复杂，既有在失状面的前后转动和部分滑动，又有在轴状面和冠状面的耦合运动。因此,踝关节骨折的治疗较其他部位要求更高，只有精确骨折解剖复位，才能得到良好的治疗效果。

　　3.2踝关节复位以往方法是靠观察骨折片后侧皮质复位情况，和X透视或者拍片间接了解关节面，软骨在X线上检查中不显像和有重叠，难以保证关节面平整，特别后踝无法观测，以往的方法需要外踝翻转90°，才可以观测骨折，创伤大造成胫腓前后韧带的松弛，而关节镜监视下可以直接观察关节面复位，无须翻转外踝，确保关节面达到良好的复位，从而降低创伤性关节炎的发生率。关节镜下摘除踝关节内的游离体，Hughes等[2]认为踝内翻导致外踝韧带断裂的同时，会有50%踝穴内上角受损形成游离体，观察距骨软骨表面损伤，清除滑膜嵌顿。关节镜监视下防止内固定钉进入关节腔。我们用关节镜监视关节面，后外侧口可以同时处理后踝外踝，内踝我们采用小切口或者直接复位螺丝钉固定，把创伤减少最低。

　　3.3重视对外踝和下胫腓韧带的处理

　　踝穴的稳定，主要依赖腓骨的长度和腓骨在胫骨切迹中的精确位置，以及下胫腓联合的完整[3]，在下胫腓联合中，胫腓后韧带比较坚强，而胫腓前韧带较薄弱使发生在关节线水平以上的外踝斜行骨折，远断离开腓骨切迹向上移位，踝穴增宽，距骨的踝穴失去稳定，最终导致坏关节创伤性关节炎[4]，Ramsey等[5]证明距骨向外移位1 mm，胫距关节面接触面积减少42%～51%，平均压力峰值将呈线性上升。腓骨下段与外踝成10°～15°外展，固定植入物适应这种角度，否则会将外踝挤向内侧而使踝穴变窄。我们都采用钢板螺丝钉固定。下胫腓关节固定方法：踝关节功能位，自腓骨下段后外侧，在胫骨下关节面上方约2 cm～3 cm处，自后外向前内25°～30°穿入1枚～2枚螺丝钉，螺钉应穿透3层皮质(腓骨2层胫骨1层)，不主张穿透胫骨内侧皮质骨，以防止踝穴变窄[6]。

　　3.4三踝骨折中比较难以复位固定的是后踝骨折，先一致认为后踝骨折累及下关节面20%～25%以上者，应行切开复位内固定，否则有发生晚期创伤性关节炎的危险。我们关节镜下后外侧口自后向前压力钉固定。内踝处理骨折断面的血肿或肉牙组织时，用刀片锐性清除，忌用刮匙搔刮而破坏骨折原有的端面，否则将导致骨折解剖对位困难,嵌插作用减弱。

　　【参考文献】

　　[1]苟三怀. 踝关节开放性骨折脱位内固定治疗 [J]. 中华骨科杂志,1993,4:276-277.

　　[2]Hughes JL,Weber H,Willenegger H, et al.Evaluation of ankle frac tures：non-operative and operative treatment[J].Clin　Orthop,1979,(138):111-119.

　　[3]荣国威. 骨科内固定 [ M ]. 第3版. 北京: 人民卫生出版社,1995:413-414.

　　[4]梁庆威,范广宇,吕 刚.踝部骨折的治疗及距骨生物力学观察[J].中华骨科杂志,1998,5:290-292.

　　[5] Ramsey PL,Hamilton W.Changes in tibiotalar area of contact caused by lateral talar shift[J].J Bone joint surg (am),1976,58: 356-357.

　　[6] 张铁良.踝关节骨折[J].中华骨科杂志,2004,1:60.