小切口治疗单纯膝后交叉韧带胫骨止点骨折

　　作者：李海波,刘文全,苟永胜,陈运庆,罗大辉　　作者单位：成都市双流县第一人民医院骨科，成都 双流

　　【摘要】目的：评价小切口治疗单纯膝后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折的手术方法和疗效。方法：采用膝关节后内侧倒“L”型小切口经腓肠肌内侧缘与半腱肌之间入路，复位后交叉韧带胫骨止点骨折块用可吸收螺钉和/或锚钉固定。结果：所有病例均获4-26个月随访，平均随访11.5个月。术后骨折均获得满意复位，并在3-6个月获骨性愈合。膝关节功能恢复满意，无明显并发症。结论：经膝关节后内侧倒“L”型小切口入路简硬，快捷，安全，创伤小，恢复膝关节功能疗效满意。

　　【关键词】 后叉韧带，撕脱骨折，小切口，治疗

　　近年来随着交通和工业的发展，高量损伤增加，膝关节交叉韧带损伤也日益增加。膝后交叉韧带损伤约占膝关节所有韧带损伤的3-20%[1]。导致膝关节后直向不稳，远期出现关节退变，通常需要重建手术获得关节的稳定性，而单纯性后交叉韧带胫骨附丽点撕脱性骨折是膝后交叉韧带损伤的常见类型，通过切开复位内固定治疗可获得较重建手术更好的疗效。我院于2005年6月-2009年8月共收治此类病例62例，均采用膝后内侧倒“L”型小切口入路，获得满意疗效。

　　1.临床资料

　　1.1 一般资料：本组62例，男48例，女14例，平均年龄41.6岁(23-51岁)均为新鲜骨折。其中交通事故52例。工地意外坠落10例。受伤至手术时间8.2d(5-12d)。

　　1.2 膝关节检查：因受伤早期关节局部肿胀，疼痛，患者难以配合，膝关节物理检查假阳性较高，故常规行X线正侧位片。膝关节CT片及MRI检查。综合判断为单纯性膝后交叉韧带胫骨附丽点撕脱骨折，归入本次研究病例。其中撕脱骨片为1块的30例，两块的12例，两块以上者20例。

　　图1 单纯后交叉韧带损伤手术前后X线片 (a：术前 ;b：术后)

　　1.3 手术方法：腰硬联合麻醉后，患者俯卧位，大腿上气压止血带，取膝后内侧倒“L”型切口，约4cm，以腓肠肌内侧缘与半腱肌之间分离进入，将腓肠肌比目鱼肌内侧头牵向内侧，腓肠肌比目鱼肌外侧头，胫动静脉，胫神经牵向外侧，切开部分后方关节囊，显露后交叉韧带胫骨附丽点。根据骨折块大小及分开的块数，确定用可吸收1-3枚拉力螺钉和锚钉或单独采用锚钉缝合固定后交叉韧带胫有附丽点，检查固定可菲，修补关节囊，关闭切口。

　　术后采用树脂石膏托屈膝30°固定，术后第二天开始进行股四头肌收缩训练。6周后解除石膏外固定，进行主动膝关节屈伸功能锻炼。8周后开始开始扶双拐逐渐负重活动。

　　2.结果

　　62例均获4-26个月随访，平均11.5个月。术后X线片均提示满意复位。术后3-6个月均获骨性愈合，平均4个月。后抽屉试验阴性。关节屈伸活动良好，活动度0-125°。术后功能采用Lysholm评分;优42例，良18例，可4例。优良率93.5%。本组无关节感染，骨块移位，腘血管及神经损伤等并发症。

　　3.讨论

　　3.1 手术适应症的选择。由于后交叉韧带胫骨附丽点撕脱骨折受伤时韧带牵拉，骨折块常分离移位，甚至翻转，骨折愈合困难。后交叉韧带回缩，卷曲，造成膝关节后直向不稳定。同时髌骨和髌韧带被迫充当抵抗后移的力量，致髌股关节面压力增高，最终导致半月板损伤和关节退变[2]。不少学者主张单纯后交叉韧带胫骨附丽点撕脱性骨折移位>5mm，抽屉试验直向移位较健侧>10mm，应予以早期手术[3]。我们选择的手术指征，除上述两条外，对骨折块有翻转移位者，和患者有关节失稳症状表现的也列入手术选择范围。

　　3.2 手术切口的选择。手术治疗膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折以往多利用膝关节后正中“S”型切口或后内侧“L”型切口[4]。需显露膝关节后方的血管神经，创伤大，操作复杂。近年来报道关节镜技术固定后交叉韧带撕脱性骨折，甚至关节镜下通过缝合韧带的方法来固定撕脱骨块。此方法复位骨折困难，操作较复杂，并存在固定失效的风险。本组病例均采用膝后内侧倒“L”型的切口，沿腓肠肌内侧缘与半腱肌之间间隙进入，且粗大的肌腹可以保护腘血管和神经。因此在腘窝内侧操作相对安全和直视下复位骨折可靠。采用可吸收螺钉1-3枚固定和或用施乐辉生产的锚钉固定，大大缩短了手术时间。该手术入路的缺点在于不利于探察膝关节，因此术前应准确判断为单纯膝后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，否则需采用其他手术方式。

　　3.3 内固定物的选择。后交叉韧带胫骨附丽点撕脱骨折，有单块和多块，以单块最为多见。笔者主张根据撕脱骨块的大小，多少选择内固定的种类。如撕脱骨块为一块或两块，且折块较大，采用可吸收拉力螺钉固定。若为两块以上，且折块相对较小，采用锚钉X来固定或可吸收螺钉加锚钉固定。锚钉缝合固定原则是尽可能为撕脱骨折韧带止点原位缝合固定，恢复后交叉韧带张力。

　　3.4 术后康复。复位固定时保持膝关节约30°屈膝位，术后立即采用树脂石膏屈膝30°固定。术后24小时后嘱病人行股四头肌收缩锻炼。石膏固定6-8周，拆除石膏后让患者主动屈伸膝关节功能锻炼。必要时采用下肢CPM锻炼。还可以辅助中药熏蒸治疗恢复膝关节功能[5]。

　　【参考文献】

　　[1] 王岩，主译.坎贝尔骨科手术学.第11版：人民军医出版社，2009.1994.

　　[2] 赵琳，黄昌林.微创小切口治疗单纯后交叉韧带胫骨止点撕脱性骨折23例.中国骨与关节损伤杂志，2009，24 (8)：730.

　　[3] 梁杰，刘宪华.膝关节后交叉韧带重建的研究进展.中国矫形外科杂志，2000，7(12)：1208.

　　[4] 常浩胜，曹振孝，方侯平，等.单纯后交叉韧带止点胫骨髁间嵴骨折的手术治疗体会.中国骨与关节损伤杂志，2006，21(2)：140.

　　[5] 林青，唐上德，等.膝后内侧入路治疗单纯后交叉韧带损伤.中国骨与关节损伤杂志，2008，23(3)：260.