微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折

　　作者：陈日勇，张立岩，王济纬，魏尧森，刘斌，徐建军 作者单位：(浙江省丽水市人民医院骨科，浙江 丽水 323000)

　　【摘要】 目的 探讨微创经皮椎弓根螺钉内固定术治疗胸腰椎骨折的可行性及其疗效。方法 自2003年9月至2007年9月，选择15 例损伤平面以下无神经功能损害，无需进行椎板减压的单纯胸腰椎骨折患者，在C臂X线机定位下确定需要固定的椎弓根根部，做4个1.5 cm长的切口，固定与复位均在4个小切口内完成。结果 所有病例均获随访，时间10～30个月，平均18个月。术后患者均恢复椎体高度并矫正椎体后凸畸形。手术时间约1.5 h，出血量约80 mL。结论 微创经皮椎弓根螺钉内固定技术操作简便、安全可靠，具有创伤小、出血少、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优点。

　　【关键词】 经皮，胸腰椎骨折，微创手术

　　胸腰椎骨折后路椎弓根系统内固定已被临床证实是安全可靠的。传统的开放手术方式须做广泛的软组织剥离，手术创伤大，出血多，住院时间长。我院自2003年9月至2007年9月对15 例腰椎骨折行经皮穿刺椎弓螺钉内固定(minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthesis，MIPPSO)，取得满意的疗效[1～3]，现报道如下。

　　1 临床资料

　　本组15 例，男10 例，女5 例;年龄28～65 岁，平均48.2 岁。受伤至手术时间3～7 d，平均4.5 d。受伤原因：交通事故伤5 例，高处坠落伤8 例，重物砸伤2 例。损伤节段：T11 1 例，T12 3 例，L1 6 例，L2 4 例，L3 1 例。根据Denis分型，压缩性骨折13 例，爆裂性骨折2 例。X线片显示：椎体受压占原有椎体高度1/2有9 例，1/3有6 例;成角畸形均大于20°。CT片显示：椎体后缘骨块突入椎体小于1/4有13 例，1/4～1/3之间有2 例，所有病例均无下肢和大小便障碍。

　　2 手术方法

　　麻醉成功后，俯卧位行体外牵引复位。首先用C臂机定位骨折椎体，用记号笔做体表标记，再在C臂机下体表标记上下2个相邻的椎弓根部，以这4个椎弓根根部的点为中心，各做4个1.5 cm长的切口，在C臂机引导下拧入4枚椎弓根螺钉，在同侧相邻切口间打隧道，将折弯后与骨折处胸腰椎生理曲度一致的棒沿隧道穿入，并在4个小切口内将棒与椎弓根螺钉稍做固定。锁紧下位椎弓根螺钉与棒结合处，安装椎弓根螺钉延长棒，皮肤外在C臂机引导下予撑开上位椎弓根螺钉以复位，直至矫正后凸畸形、恢复骨折椎体及椎间隙正常高度。去除椎弓根螺钉延长棒，将4个钉棒结合部拧紧，横联接未安装，再次用C臂机确定固定后的位置。冲洗并缝合4个小伤口。

　　3 结 果

　　本组各例均在经皮穿刺下完成操作，无微创手术失败而改行开放手术者。所有病例均获随访，时间10～30个月，平均18个月。手术时间70～150 min，平均90 min;术中出血量50～200 min，平均80 min。术后3 d带腰围下床活动，1周后出院，1个月后恢复轻重度工作。患者术后功能恢复好，恢复的骨折椎体高度和椎体间隙高度无丢失。

　　4 讨 论

　　4.1 MIPPSO技术要点 MIPPSO术前须认真进行C臂X线定位，正位像两侧椎弓根投影对称、棘突居中，侧位像椎弓根显示清楚。进针点为椎弓根两“眼睛”中点外侧缘，正位投照时，导针进入后其针头距离上终板约1.0 cm，距棘突中线约1.0～1.5 cm。椎弓根轴心位投射时，定位克氏针针尖不超越椎弓根“眼睛”周边;侧位像上应在椎弓根中轴线上，与上终板平行。进针点不能太偏中线，如夹角大于15°时，正位投照像针尖接近或超越中线，或椎弓根轴心位投照像针尖超越椎弓根“眼睛”，提示进入椎管，应退出导针。皮下肌肉隧道沿肌纤维钝性分开，隧道要宽松，两螺钉尾端“U”型开口相对，并在同一直线上，以便于钉棒安装。

　　4.2 MIPPSO手术的适应证与禁忌证 手术适应证：脊柱骨折后，椎体高度丧失，高度低于原有的1/2，脊柱不稳定;或脊柱生理曲线丧失，后凸20°，但无损伤平面以下的神经功能损害，无需进行椎板减压。如脊柱骨折严重同时伴有损伤平面以下神经功能损害，需进行彻底的椎管减压，则不能采用该微创技术。手术禁忌证：伴有两个以上椎体压缩性骨折，伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折，有出血倾向，不能耐受手术。

　　4.3 MIPPSO技术治疗胸腰椎骨折的机制 后纵韧带在椎体后中央处最厚，在椎间盘与椎骨相连处向两侧逐渐变薄，椎间盘水平宽于椎体水平，L1～3宽于L4～5和胸段，因此下腰椎产生的间断复位作用不如胸腰段，胸腰段间接复位作用效果佳。除后纵韧带外，能使椎体后壁骨折间接复位的另一结构是位于后纵韧带深部的椎体后壁与椎间盘的连接，其作用可能较后纵韧带更重要。Harrington的实验表明，单纯靠后纵韧带产生的间接复位在L1水平最多能使35%受压椎管得以恢复，再加上后路器械和过伸体位依靠后纵韧带和椎体后壁与椎间盘的连接等，能使非D型爆裂骨折椎管受压恢复到较好程度。因此，利用后纵韧带、椎间关节软骨及椎间盘轴向撑开力使椎管内占位小骨块有限闭合复位回纳原理和经皮椎弓根螺钉结合皮下遂道和垂直安装原理，达到使伤椎恢复椎体及椎间隙正常高度的目的，进而恢复脊柱的生理曲度，维护节段完整性和稳定性。但一般适用于神经症状较轻、以前柱压缩为主、椎管内占位小于1/4～1/3矢状径的胸腰段脊柱骨折。其优点为最大程度地减少对后柱稳定性的破坏，减少组织损伤和肌肉剥离，可以减少椎旁肌血管神经的破坏，维护脊柱软组织的平衡，避免影响脊柱活动。无论是住院时间还是术中出血均大为减少，并具有术后恢复快、住院时间短、切口小、平整美观、费用少等优点，目前经皮椎弓根螺钉内固定系统应用于胸腰椎骨折前景看好，但缺少长期的随访资料证实其远期疗效。

　　总之，MIPPSO手术治疗胸腰椎骨折具有以下优点：a)切口小;b)出血少;c)手术所累及或损伤的组织小;d)患者术后恢复快;e)住院时间短。本组患者手术时间为1.5 h，出血量约80 mL，患者第2天即可下床活动，1周后出院。

　　【参考文献】

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