微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折48例报告

　　作者：阳飞亚 作者单位：湖南省衡东县人民医院骨外科，湖南 衡东 412400

　　【摘要】 目的 探讨微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折的临床效果。方法 对48例胫骨骨折微创经皮钢板内固定患者的临床资料进行分析。结果 全部病例术后切口均一期愈合，骨折愈合时间为12～18周，平均14周。优32例，良14例，可2例，优良率为95.83%。结论 该术式创伤小，并发症少，骨折愈合率高，值得临床推广应用。

　　【关键词】 胫骨骨折;骨折固定术，内;微创外科手术

　　胫骨骨折是临床常见骨折之一，随着医学技术的发展，治疗方法多种多样，2003年4月～2005年10月，我科采用微创经皮钢板内固定技术治疗胫骨骨折48例，取得良好效果。现报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组48例患者中，男35例，女13例，年龄18～65岁，平均42岁，交通伤40例，压伤、摔伤8例。骨折按AO分类：A型24例，B型16例，C型8例。开放性骨折10例，其中Gustilo Ⅰ型7例，Ⅱ型3例。伤后至手术时间，开放性骨折3～8h，平均6h，闭合性骨折3～7天，平均5天。

　　1.2 手术方法 全部选用硬膜外麻醉，患者仰卧于可透射线的手术床上，在骨折近端及远端前内侧各做一长约1.5cm长的小切口，深达骨膜外，由骨膜剥离子和血管钳在皮下筋膜和骨膜之间分离皮下隧道，然后在C型臂X线机监视下，间接复位。如骨折处软组织嵌插或碎骨片阻挡难以复位，则再在骨折处切一长约1.5cm的小切口(本组病例中有5例加用骨折处小切口)，用骨膜剥离子撬拔，拉出嵌顿的软组织，大的碎骨片用螺钉固定，结合手法牵引等复位。选择适当长度按骨形态预弯的有限接触动力加压钢板，经隧道置入骨折前内侧部位，钢板一般选择6～8孔即可，再用一块同类型钢板在皮外准确定出螺钉置入的位置，再戳螺钉固定孔，在导钻指引和保护下钻孔，骨折远近端分别用1枚螺钉，一般6枚即可。对如Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折，先予以彻底清创，再予以钢板内固定，在C型臂机透视下，检查骨折对位良好，内固定钢板螺钉位置好后，冲洗伤口，逐层缝合创面。对于开放性骨折创面闭合困难，则行减张缝合或转移皮瓣修复，切不可勉强缝合。部分病例如骨折线长，骨折粉碎严重，估计内固定强度可能不够，术后加用石膏托外固定4～6周，术前常规使用抗生素预防伤口感染等对症处理。

　　1.3 术后处理 术后第2天，则开始在床上行患肢功能锻炼，3～4周后扶拐下地，6～8周经复查X线示骨折有骨痂形成时，渐增加伤肢负重量。

　　2 结果

　　全部病例术后切口均一期愈合，均作6～18个月随访，平均14个月。术后X线骨痂形成出现时间为3～6周，平均4周。骨折愈合时间为12～18周，平均14周。无骨折延期愈合或不愈合、无骨髓炎、无钢板螺钉松动断裂、无深静脉栓塞及膝踝关节功能障碍等。参照Merchant评分标准[1]，本组病例优32例，良14例，可2例，优良率为95.83%。

　　3 讨论

　　外科微创化概念是指创伤愈合沿着最佳的调控状态发展[2]。胫骨骨折是创伤外科常见骨折之一，小腿胫前外侧软组织在解剖上是一个相对缺血区，传统的手术切口多选择前正中切口，或前外侧切口。在手术时，由于软组织剥离范围大，对骨折处血运影响较大易导致伤口感染，骨折延迟愈合[3]。随着骨折治疗观念由AO理念向BO理念的转变，人们认识到利用合理的复位技术尽量保护骨折的血运，强调有效的固定而非坚强内固定，已达到骨折合理的生理固定，是至关重要的[4]。在此基础上，1997年Krettek[5]提出微创外科技术及桥接接骨板技术的概念，即MIPO，它是以生物学内固定为基础的新的骨折治疗方法，利用骨折间接复位技术，经骨折端两侧小切口采用皮下或肌肉下接入骨折板，横跨骨折端用桥接螺钉固定骨折近远端以获得有效固定，且疗效显著。

　　我科采用微创经皮钢板内固定治疗胫骨骨折，符合BO理念和MIPO技术。但施行该手术时应注意以下几个方面：①术前计划好钢板长度及安放位置，应根据骨形态术中钢板预弯，复位须在C型臂X线监视下进行;②复位后须由专人牵引小腿维持骨折对位对线;③对A型骨折尽可能解剖复位，B、C型骨折的病例，如复位困难可加用骨折处小切口，骨膜隔离子帮助复位;④对C型骨折钢板应适当长些，最好选用8孔钢板，再行内固定，如属Ⅲ型开放性骨折或Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折超过最佳清创时间，伤口已感染化脓，最好行外固定支架;⑤对开放性骨折、创面难以闭合的患者，不要勉强缝合，须行减张缝合或转移皮瓣修护创面，创面尽可能一期愈合，闭合伤口避免钢板外露。该术式的优点是：①手术操作简单，创伤少，恢复快，并发症少，平均住院日减少，住院费用降低;②适用范围较广，除适用于各种类型的闭合性骨折外，还适合Ⅰ、Ⅱ型开放性骨折;③钢板自皮下隧道推进，不剥离骨膜或剥离骨膜少，对骨折周围血运破坏少，有利于骨折愈合，符合BO理念;④钢板置于胫骨前内侧，符合AO张力带内固定原则;⑤能早期功能锻炼，对关节功能无影响，是治疗胫骨骨折的有效治疗方法。

　　【参考文献】

　　[1] Merchant AC，Mercer RL，Jacobsen RH，et al. Roentgenographic analtsis of patellofemoral congruence [J].J Bone Joint Surg Am，1974，56(7).1391-1396.

　　[2] 黄志强.微创外科和外科微创变化21世纪外科的主旋律[J].中华外科杂志，2002，40(1)：9.

　　[3] 王亦璁.骨折治疗的微创术式[J].中华骨科杂志，2002，20(3)：190-192.

　　[4] 邱贵兴.四肢长骨干骨折的治疗进展[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(1)：8-11.

　　[5] Krettek C，Schandelmaier P，Miclau T，et al.Transarticular joint reconstruction and indirect plate osteosynthesis for complex distal supracondylar femoral fiactures [J].Injuey，1997，(suppl 1)：31-41.