环状韧带修补成形术在孟氏骨折外科治疗中的应用分析

　　作者：王伟杰 董黎强 作者单位：310011 杭州市拱墅区中西医结合医院、310000 浙江省新华医院骨科

　　【关键词】 环状韧带修补成形术　孟氏骨折外科

　　孟氏骨折多见于儿童，受伤早期如能正确处理，可获得较好疗效，但临床上常出现漏诊或处理不当，导致晚期处理比较困难，甚至可以引起创伤性关节炎或桡神经麻痹等并发症。作者在1997年1月至2007年1月共收治孟氏骨折28例，其中7例采用手法复位外固定治愈，另外21例均采用手术治疗，获得较好疗效，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　21例患者，男14例,女7例;年龄4～14岁10例,18～40岁6例,45～60岁5例。左侧9例,右侧12例。伤后2周内就诊9例,3周～3个月12例。

　　1.2 手术方法

　　行臂丛神经麻醉或全身麻醉,在止血带下手术。Boyd切口,暴露出肱桡关节、上尺桡关节及尺骨骨折端,清除肱桡关节及上尺桡关节间隙内的纤维瘢痕组织,保护好环状韧带附着点及残留的环状韧带。对尺骨骨折已畸形愈合者行自骨折线处斜行凿断,矫正成角畸形,尽量延长尺骨至正常长度,或四孔钢板内固定,在切除影响桡骨小头复位的瘢痕组织时,注意保留肱桡关节后外侧或后侧的关节囊和残留的环状韧带。桡骨小头复位后,将桡骨小头前方关节囊和残留的环状韧带一起向下方作瓣式转移,修补桡骨头前方关节囊及环状韧带缺损区。桡骨小头将被稳固地维持在正常的位置上。术后屈肘100°，前臂略旋后位石膏外固定4～6周。

　　2 结果

　　本组21例患者,术后随访4个月～6年,平均随访2.5年。17 例肘关节屈伸活动基本恢复正常,4 例肘关节屈伸轻度受限,并旋前及旋后活动较对侧差。按照Broberg和Morrey评分标准[1],95～100分为优,80～95分为良,60～80分为中,<60分为差。结果优12例,良5例,中3例，差1例;优良率为81%。

　　3 讨论

　　目前治疗孟氏骨折手术方法众多[2，3]，以往多主张做切开复位环状韧带重建术，但近年来发现采用此种手术方法治疗孟氏骨折虽有一定疗效,但仍不十分满意，主要是前臂旋转功能受限。究其原因:(1)重建环状韧带的材料多为前臂深筋膜或三角肌腱膜,术后会发生严重粘连。(2)所用材料弹性差且术中为了稳定桡骨头,缝合固定筋膜时,要有较大的张力。(3)重建的环状韧带是机械的套在桡骨颈上,与生理解剖不符。作者认为无论环状韧带如何重建其力量是有限的，而靠环状韧带重建以加强环状韧带的力量来固定桡骨小头，不仅增加手术创伤，对于小儿则会影响桡骨颈的发育。作者采用未受损伤的关节囊和残留的环状韧带所作的环状韧带修补成形可克服上述不足，不会增加手术损伤，且能满足恢复环状韧带和肱桡关节囊解剖关系的要求，术后局部发生粘连也少，故前臂旋转功能恢复快，关节功能恢复满意。与此同时，作者认为防止桡骨小头再脱位的关键在于尺骨短缩或成角畸形是否完全矫正,只要尺骨恢复了正常的解剖关系，桡骨小头就能复位。因此，术中尺骨成角畸形和短缩畸形应加以矫正，必要时作截骨或延长，使其达到解剖复位。同时应用重建钢板内固定,保持尺骨长度或尺骨滑车的外形,使桡骨头复位没有任何阻力，陈旧骨折患者应同时松解骨间膜。

　　手术时应注意：尽量保持肱桡关节后外侧残留的关节囊和环状韧带,使手术不因关节囊和环状韧带缺损过多而修复困难。术中在暴露肘关节前方关节囊和桡骨头时,注意不要损伤桡神经分支。修复后的环状韧带应张力适中,过松易引起桡骨头半脱位,过紧可影响前臂旋前和旋后。

　　根据前臂生物力学旋前比旋后容易恢复的特点,将前臂固定于旋后位。术后4～6周去外固定,结合理疗及主、被动活动患肘及前臂,有助于功能恢复。

　　【参考文献】

　　1 Broberg MA, Morrey BF. Results of treatment of fracture- dislocations of the elbow. Clin Orthop， 1987，216:109～119.

　　2 史颖奇,朱振华,王承武.儿童陈旧孟氏骨折的手术治疗及随诊结果.中华小儿外科杂志,1994,15(2)：140～141.

　　3 刘钰,朱志强,刘英民.儿童陈旧性桡骨头脱位的手术治疗.中国矫形外科杂志,2002,10(12):1240.