腹腔镜技术在胆总管结石治疗中的应用现状与前景展望

在过去的几十年中,由于微创外科技术的发展,胆石症的治疗已经发生了巨大变化。腹腔镜胆囊切除术(LC)已经取代传统的开腹胆囊切除术,成为治疗胆囊良性疾病的“金标准”。约有10%~18%的胆囊结石患者合并胆总管结石:lJ,对于这类患者的治疗,传统的方法是开腹切除胆囊的同时行胆总管切开取石、T管引流术。如今,腹腔镜技术日益成熟,纤维胆道镜及十二指肠镜广泛使用,“三镜”的有机组合已成为治疗胆总管结石十分有效的微创治疗方法,如腹腔镜胆总管切开取石术(LCBDE)、腹腔镜下经胆囊管取石术(LTCBDE)、内镜下括约肌切开术(EST)。但是,何种方法才是最佳治疗的争论一直在持续,而且至今也没能达成共识。

LCBDE是随着LC成熟后逐步发展起来的一种新术式。1991年由Philip首先报告,国内则是张诗诚等于1993年首次报告。LCBDE有两种入路,经胆囊管和胆总管切开。经胆囊管途径受到胆囊管的解剖条件、结石的大小和位置、设备等诸多因素的影响,使治疗范围受到限制。经胆总管切开的方法,经过⒛余年的发展,技术日趋成熟,具有成功率高、创伤小、术后恢复快等优点,与开腹手术相比,减少了术后合并症的发生率,缩短了住院时间[31,已成为治疗胆总管结石的理想方法。

目前,腹腔镜胆总管切开取石术的适应证基本与开腹手术相同,包括:(1)原发性或继发性胆总管结石;(2)原发性肝内外胆管结石,无胆管狭窄,可经胆道镜取石,无需作胆管成形或内引流者;(3)胆管结石伴有梗阻性黄疸或急性胆管炎者。有多次上腹部或胆道手术史的患者已不再是LCBDE禁忌证。但是手术难度大、风险高、中转开腹率及并发症发生率高,还是应慎重选择。对合并肝内外胆管狭窄、胆道镜取石困难需作胆管成形术或肝叶切除术者,仍是LCBDE的禁忌证。就解剖条件而言,对于胆总管直径)10mm、大结石()10mm)、多发()4个)、位于胆总管近端和经胆囊管取石失败的患者更加适合腹腔镜胆总管切开取石术。

经过多年的临床实践,LCBDE已形成一整套的取石方法,盐水冲洗、器械取石、胆道镜网篮取石相结合,节省了手术时间,并明显提高了结石清除率。据文献报道,腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术结石清除率达甾%~98%4。

根据我们的经验,对于肝外胆管多发结石,胆总管切开后,先用抓钳轻轻挤压肝外胆管将胆管切口附近的结石挤出,也可用常规开腹胆道取石钳经剑突下戳孔插入胆管切口直接取石;然后将导尿管插入胆管下端加压冲洗,将胆管内绝大多数的结石冲出;最后用纤维胆道镜检查、取石。纤维胆道镜能够在直视下观察肝内外胆管的情况,了解胆管内有无狭窄、肿瘤及结石。对于肝外胆管和肝内I~Ⅱ级胆管的结石,可以在胆道镜直视下直接用网篮套取结石,改变了取石的言目性,避免胆道探查术中的副损伤,大大降低了残石率。与术后胆道镜相比,术中胆道镜由于缺乏有效的窦道支撑,取出嵌顿结石的难度较大,有学者利用硬性肾镜来处理各种类型的胆总管结石,取得了不错的效果[5]。

对于开腹胆总管探查术后一期缝合与T管引流的争论一直延续到腹腔镜时代。腹腔镜胆管切开取石、T管引流术是外科医生熟知的传统胆道探查手术方式的沿袭,在开展腹腔镜胆管探查术的初期,是较为安全的方法。放置T管的目的是胆道引流减压,防止胆漏,并为术后T管造影及残余结石的处理提供通道。由于腹腔镜手术对腹腔的干扰小,腹腔粘连轻,T管窦道形成相对较晚,术后拔T管时间一般需要延长至4周以上,而常规开腹手术2周后即可拔除T管。延长带管时间无疑会给患者带来更多的不便及心理Ⅱ压力,并存在发生T管相关并发症的潜在风险。Wills等[6]的研究显示,眶总管探查T管引流术后,与T管相关的并发症发生率(包括水电平衡紊乱、T管脱落、胆漏、感染、拔T管后腹膜炎、胆管狭窄等),腹腔镜组为13,8%,开腹手术组为15.5%。T管延迟拔除所带来的负面影响,降低了LCBDE的微创价值。目前,腹腔镜胆总管探查一期缝合术的适应证尚无统一标准。Dcckcr等[7]总结了100例腹腔镜胆总管探查一期缝合术的经验,认为下列情况可以一期缝合胆总管:(1)不存在需要胆道引流减压的重型胆管炎;(2)胆总管直径)8mm;(3)术中取净结石;(4)胆总管通畅。Tokumura等认为胆总管直径>9mm、术中胆总管结石取净、胆总管末端无狭窄时可行腹腔镜胆总管探查一期缝合术。索运生等[9]总结甾9例腹腔镜胆总管探查一期缝合术的经验,提出一期缝合术的适应证为:(1)胆总管直径≥4mm;(2)胆管结石取净;(3)胆总管下端通畅无狭窄;(4)胆总管下端狭窄经球囊扩张成功者或安置内支架引流通畅者。虽然适应证不尽相同,但都须遵循术中取净结石及胆总管通畅的基本原则。

根据我们的经验,术前除B超检查外,所有患者常规行磁共振成像胆胰管造影(MRCP)检查,以便准确评估胆道扩张的程度,结石的部位、大小、数目,胆道有无狭窄等,结合术中情况决定是否放置T管。术中胆道镜取石时动作应轻柔,避免胆管黏膜损伤水肿。要确保结石取净,应反复检查3遍,必要时可行术中胆道造影或腹腔镜超声检查进一步证实。如果术前影像学检查证实无Oddi括约肌狭窄,胆道镜没有必要反复通过十二指肠乳头,以免十二指肠乳头水肿造成胆道压力升高而引起术后胆漏。由于腹腔镜的放大作用,胆管的缝合非常可靠,缝合质量接近于显微手术水平。用无创伤缝合针和3-0可吸收缝合线,间断或连续锁边缝合,缝合时针距和边距均为2mm,一般不会出现胆漏及胆管狭窄。我们体会,在没有T管干扰的情况下,胆管缝合更为容易且可靠。

对于腹腔镜胆总管探查一期缝合术,外科医生所关注的是术后胆漏及胆管狭窄的发生率,这也是争论的焦点所在。从已有的资料来看,腹腔镜胆总管探查一期缝合术后胆漏及胆管狭窄的发生率并不高,甚至低于放置T管者。Deckcr等[7]统计100例腹腔镜胆总管切开取石胆管一期缝合的患者,术后发生并发症11例,无死亡,其中胆漏3例,无胆管狭窄。在国内,索运生等[9]总结“9例LCBDE后胆管一期缝合结果:手术成功“3例(96,1%);胆漏17例(2.5%),经内镜鼻胆管引流和腹腔引流治愈;胆道轻度狭窄2例(0.3%),随访3年患者无症状,胆管造影未见明显狭窄。Leida等[10]对腹腔镜胆总管探查一期缝合术与腹腔镜胆总管探查T管引流术进行比较,一期缝合组总的并发症发生率明显少于放置T管组(15%比5%),一期缝合组胆道相关并发症发生率为10%,放置T管组为⒛%,两组之间差异有统计学意义。一期缝合组在住院时间、住院花费等方面也明显少于放置T管组。最近的一篇荟萃分析显示,与T管引流相比,LCBDE术后一期缝合有以下这些优势:更少的术后合并症、残石引起的胆道合并症和二次手术率;更短的手术时间、术后住院时间和腹腔引流留置时间[11]。可见,在适应证掌握得当的前提下,腹腔镜胆总管探查一期缝合术治疗胆总管结石是安全可行的。

有学者为了预防腹腔镜胆总管探查一期缝合术后发生胆漏,采取十二指肠镜、胆道镜、腹腔镜联合应用的方法,术前十二指肠镜取石失败时,胆道内置塑料支架管(ENBD),然后行腹腔镜胆总管切开取石、胆管一期缝合术,术后7~9d经ENBD行胆道造影检查,证实无结石残留后拔除ENBD[12]。还有学者在完成腹腔镜胆总管切开取石后,利用胆道镜将双猪尾巴管或自制的胆道支撑内引流管放在胆总管内,并通过十二指肠乳头进入肠道,以达到将胆汁引流至十二指肠的目的,然后行胆管一期缝合。术后1个月复查,如胆道内引流管未能自行排出,则用十二指肠镜将引流管拔除。上述两种方法虽然能有效预防胆漏的发生,但缺陷也非常明显:患者需要行十二指肠镜检查,增加了患者的痛苦。正如最近的荟萃分析所提示的,一期缝合的同时留置各种类型的内外引流并不能带来更多的益处。

1991年Stoker等[15]首先报道了腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术,这是一种创伤小、恢复快、治疗效果明显的取石方法。其主要优点是不需要切开胆总管,从而避免了T管相关的并发症。目前尚无统一的适应证标准,原则上是胆囊管扩张,结石直径<25px,结石数量<9个,且位于胆总管下端,大约85%的胆总管结石患者适合此术式,手术成功率为85%~呖%[16]。Ebller等[17]的研究结果证实,腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石术,术后并发症及恢复过程与单纯的LC相似。对腹腔镜下经胆囊管胆总管探查取石失败的病例,可以立即转为腹腔镜胆总管切开取石术。为了提高术中的结石清除率,通过腹腔镜与十二指肠镜的配合,Ahmet等[18]提出了腹腔镜顺行括约肌切开(LAS),经胆囊管将弓形刀置于壶腹部,在十二指肠镜监视下于12点方位切开,用网篮和气囊取尽胆总管结石,结石清除率达到了呖%,与同期LC+ERCP相比,还明显缩短了手术时间。

经过近绷年的发展,EST技术不断成熟,LC联合术前、术中或术后EST的方法治疗胆囊结石合并胆总管结石被广泛采用。EsT与传统手术相比不需要麻醉,手术创伤小,不用放置T管,患者痛苦轻、恢复快、住院时间短,具有明显的微创优势,同时取石效果及病死率与传统手术相似[19]。

从理论上讲,LC联合EST是治疗胆囊结石合并胆总管结石比较合理的微创方法,但也有其明显缺陷:(l)LC和EsT是两个独立的操作过程,不能一次完成;(2)尽管EST成功率高[20],但受结石大小、数目及内镜医生技术的影响,部分取石失败的患者需转为LCBDE或开腹手术;(3)EST的并发症一直各受关注,近期并发症发生率为8%~10%∶19⒓0],包括急性胰腺炎、出血、十二指肠穿孔、胆管炎等,重者危及患者生命。EST是一种破坏性手术,导致0ddi括约肌永久性丧失,造成肠液向胰胆管反流,引起多种远期合并症。远期并发症发生率为12%[21],包括胆总管结石复发、胆管炎、乳头狭窄、胆囊炎及胆管癌的可能。因此,保护0ddi括约肌的正常结构和功能已越来越得到重视。目前认为EST对老年人或有严重伴随疾病不能耐受开腹手术的胆总管结石患者是最好的选择,对青少年的胆总管结石则应考虑到EST的远期后果而谨慎使用[22]。

综上所述,在当今微创外科时代,腹腔镜治疗胆总管结石有多种方法可以选择。LCBDE由于操作相对简单,适应证广泛,胆囊结石、胆总管结石可同时获得治疗,目前在国内外已广泛开展,疗效令人满意,有望成为治疗胆囊结石并发胆总管结石的首选治疗方法。LCBDE术后胆总管一期缝合比T管引流更安全、更有效。因此,我们不推荐LCBDE术后常规留置T管引流。目前的数据显示,一期缝合的同时留置各种类型的内外引流并不能带来更多的益处,还需要更多的RCT研究证实[11]。

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