直视下尿道内切开术联合尿道扩张治疗男性尿道狭窄36例疗效分析

男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病.以往开放手术创伤性较大，可重复性差.且易发牛感染、尿屡、再次狭窄、尿失禁及勃起功能障碍等并发症’. 其治疗是泌尿外科最棘手的难题之一白1972年 Sache、首先应用尿道手术刀(冷刀)在内窥镜下经尿道切开手术以来，腔内手术技术不断完善.应用日趋广泛.目前已成为治疗尿道狭窄的主要方法:2009年8月一2012年3月，我们采用直视下尿道内切开术(direct vision internal urethroto- my, DVIU)联合定期扩尿道治疗尿道狭窄16例，现报告如下。

1资料与方法

1. 1临床资料

本组36例.男.年龄l一73岁，平均26岁: 病程5个月一2年，平均7. 1个月。狭窄原因:骨 盆骨折致狭窄13例;骑跨伤致狭窄7例;医源性创伤致狭窄8例;前列腺增生症TURP术后狭窄5 例;天性狭窄3例狭窄部位:前尿道狭窄. 例，球部狭窄11例.悬垂部狭窄丰例;后尿道狭窄 21例，膜部14例.前列腺部6例，膀恍颈口1例狭窄段长度0.7-5.1 cm。平均:2.1 cm:多段狭窄 5例.后尿道闭锁4例，假道伴狭窄8例.单纯性狭窄29例。 所有病例术前均行尿道镜及傍恍尿道造影检查，以明确狭窄程度和长度(图1)。除I例后尿道闭锁外.其余32例术前均行尿流动力学检查测最大尿流率(MFR)为1.9-15.0 ml/s，平均〔5.9士 2.1ml、行双肾、输尿管、膀眺超声检杳以了解肾积水及残余尿情况。对于严重排尿困难或急性尿储留患者行耻骨上膀胧穿刺造瘩术(留置F造凄管)。术前常规行尿细菌培养后给子抗生素预防抗感染处理。

1. 2手术方法

取患者取截石位，连续静脉给药麻醉。直视下置人F2:尿道切开镜至尿道狭窄远端，观察尿道狭窄程度。19例可以插人斑马导丝通过狭窄段至膀眺;4例后尿道完全闭锁，经膀肤造屡管置人尿道探子和术者肛诊指示，冷刀切开通道，置人导丝至膀胧;8例假道伴狭窄通过膀胧造屡管内注人亚甲蓝液，按压膀肌，观察闭锁远端有无蓝染液体渗出。沿导丝冷刀于狭窄段的5,7,12点处作放射状切开，深度以瘫痕完全切开并显现出血的正常组织为宜，切开长度达狭窄段的近端和远端外约0. 3 cm 的正常尿道勃膜。边切开边推进直至通过狭窄段进人膀恍。当整个内切开镜能自如通过狭窄段时，用Fis2s尿道探子顺次扩张。手术结束标准为尿道可顺利通过F2 尿道镜无阻力，能顺利插人的 Foley尿管。术后根据具体情况留置Fis-2:的导尿管。

2结果

36例患者中有32例一次手术成功，无尿渗，直肠损伤，假道形成，阴茎海绵体损伤等并发症发生。手术时间30--70 min，术中出血量0-60 ml 术后每个月复查一次尿道镜，根据尿道豁膜愈合情况决定尿管留置时间;留置尿管时间4-12周，平均42 d;留管期间每周行尿常规检测，可疑感染者行尿培养及药敏，给予抗生素治疗。拔除尿管后所有患者尿道均至少可顺利通过F1:探条。术后34 例患者获随访(2例迁居失访)，平均随访时间15 个月，配合2 - 12次尿道扩张。其中15例前尿道狭窄患者术后完全治愈;1例TURP术后因残留前列腺腺体组织所致后尿道狭窄者，行残留腺体切除后症状逐渐缓解;2例因后尿道癖痕较多，于尿道内行冷刀切开后复发，行二次手术;2例因骨盆骨折后尿道狭窄段>4. 5 cm亦行二次手术;其余后尿道狭窄患者疗效满意。36例患者术后最大尿流率17. 9一32. 1 ml/s，平均23. 7 ml/s。拔除尿管后 3-6个月经尿道镜检查，32例可见原狭窄段切开处尿道已形成圆形腔道，未见明显狭窄环，新鲜光滑的尿道豁膜覆盖尿道内腔。 3讨论 男性尿道狭窄是泌尿外科常见疾病，引起尿道狭窄的原因很多，包括外伤、感染、局部缺血及先天性因素等。尿道狭窄的治疗主要包括:尿道扩张，直视下尿道内切开术，狭窄段切除端端吻合术。既往开放手术可引起诸多并发症，所以内腔镜治疗目前已成为治疗尿道狭窄的主要方式。 本组36例中，32例一次手术成功，4例行二次手术成功，一次手术成功率达88. 9% 34例获随访6-24个月，平均15个月，7例单纯性尿道狭窄术后排尿通畅，无需扩尿道;27例行尿道扩张后排尿通畅;2例术后3 - 4个月再次因尿道狭窄行开放手术;除去7例失访患者，手术成功率为 94.1%，且无严重并发症发生。4例二次手术患者中有2例因后尿道瘫痕较多，另2例为骨盆骨折后致狭窄，狭窄段长度>4. 5 cm。另外2例行开放的患者中，1例为后尿道闭锁，1例为骨盆骨折后的多段狭窄。结合既往文献分析手术失败的原因有:① 尿道狭窄段过长。本组2例狭窄>4. 5 cm均复发需二次手术。②狭窄段瘫痕较多。本组中2例因狭窄段多处瘫痕行二次手术，1例因瘫痕致闭锁也行二次手术。③携带尿管时间。2例骨盆骨折狭窄中因尿道愈合差，带尿管8周，延缓尿道豁膜的正常愈合。④感染因素。前列腺电切术后腺体组织残留可引起狭窄，同时继发感染加重狭窄，有关文献报告其发生率约为1.8%/6.9%。鉴于以上原因我们认为应注意以下4点:①尿道支架管留置时间，4-12周为宜;我们认为应该给予尿道戮膜创面充分的愈合时间，具体拔除支架管以狭窄严重程度及创面愈合的情况为准，不宜过长也不宜过短，以复查尿道镜观察尿道豁膜恢复情况为准。文献报道，支架管导尿管的留置时间与尿道愈合剂治疗呈正相关，即留置时间越长，愈合率越高，远期疗效也越好，但仍存争议②术后积极给予抗感染处理，术后常规化应用敏感抗生素预防感染，可行间歇性膀肌冲洗。③尿管大小及尿道扩张次数，视尿道狭窄程度和手术切开面积等决定留置 经鞘瘤、平滑肌瘤及某些腺瘤等，鉴别诊断主要依靠手术标本病理鉴别。另外，肾脏恶性SFT需与其他梭形细胞肿瘤如纤维肉瘤，肾原发性滑膜肉瘤等少见肿瘤鉴别，由于临床罕见，不作深人讨论。

总之，肾脏SFT是一种低发生率交界性梭形细胞肿瘤.其临床症状、影像学及病理学检查有一定的特征性，因此临床上在诊断肾肿瘤或肾孟肿瘤同时也须考虑到本病可能。由于其交界性生物学特性，存在有一定恶性可能，完整手术切除以及术后长期随访是非常必要的。

参考文献

[1] Rapp DE,Chanduri K,Infusino G, et al.Internet survey of management trends of urethral strictures. Urologia Internationalis . 2008

[2] Dubey D.The current role of direct vision internal ure-throtomy and self-catheterization for anterior urethralstrictures. Indian Journal of Urology . 2011

[3] 何建光,范郁会,党建功,张刘勇,林西斌,程伟,王怀东. 经尿道内切开术治疗尿道狭窄和闭锁[J]. 临床泌尿外科杂志. 2009(12)

[4] 刘晓龙,单玉喜,阳东荣. 经尿道绿激光瘢痕汽化与尿道狭窄内切开及电切术治疗尿道狭窄的疗效比较[J]. 中华腔镜泌尿外科杂志(电子版). 2009(04)

[5] 董自强,宋兴福,许晓明,胡敬祖,毛峥,余洋. 尿道狭窄内切开术后支架导尿管留置时间的研究[J]. 中国现代医学杂志. 2006(10)

[6] 李震东,王玉林,张文. 尿道内切开术治疗尿道狭窄(附36例报告)[J]. 微创医学. 2009(05)

[7] 贺利明,张永升. 尿道狭窄内切开术中应用亚甲蓝6例体会[J]. 临床医药实践. 2009(05)

[8] 周凤昌,陈桥志,陈煦,蔡先球. 内窥镜直视下直接扩张治疗尿道狭窄[J]. 临床泌尿外科杂志. 2005(11)

[9] 刘杰,孙光,刘雨,刘晓强. 冷刀内切开配合钬激光治疗尿道狭窄或闭锁[J]. 中国内镜杂志. 2011(01)

[10] 孙继建,陈春晓,李海营. 冷刀尿道内切开术治疗尿道狭窄50例[J]. 新乡医学院学报. 2008(06)