微创颅内血肿清除治疗高血压脑出血32例

　　作者：孙玮　　作者单位：江苏省徐州大屯煤电公司中心医院

　　高血压脑出血多见于50岁以上，有高血压病史及动脉粥样硬化的中、老年人，男性稍多于女性，冬春两季发病率较高[1]。在脑血管疾病中约占三分之一。但其致残和死亡率高，占脑血管患者的首位。我院神经内科从2003年1月至2008年12月，采用CT定位微创血肿清除治疗高血压脑出血32例，取得了良好的效果，现报道如下：

　　临床资料：

　　1、一般资料：本组32例，男20例、女12例，最大年龄80岁，最小年龄31岁，平均55岁。高血压病史最长30年，最短1年，平均15年。

　　2、术前情况：浅昏迷10例，中度以上昏迷20例，双侧瞳孔散大2例。

　　3、头颅CT情况：基底节区脑出血18例，外囊出血8例，丘脑出血2例，枕叶出血4例，出血量最少35ml、最多130ml,平均84ml.

　　发病至手术时间，最短6小时，最长36小时。

　　手术方法：入院后经头颅CT检查明确为脑出血后，采用CT定位下血肿穿刺技术，准确定出血肿最大层面，血肿中心与颅表最近点，避开头皮、脑膜及侧裂血管和大脑主要功能区来确定穿刺点。出血量大的，根据血肿形状不同或出血量≥50ml，采用多靶点方法，大致分为交叉或水平两种方式。如血肿纵轴长，可水平选择2-3个靶点，如为多层面的巨大血肿或部分血肿破入脑室，脑室铸形者选取上下或经额颞多个靶点。测出选取靶点至钻颅点的垂直距离，选择合适长度的穿刺针(北京万特福公司生产的一次性YL-1型颅脑穿刺针)。头部消毒，铺无菌巾，穿刺点局麻。先穿刺低位靶点，拔去钻芯，将侧孔接引流管，用注射器抽出血肿的液化部分后，插入针型血肿粉碎器，注入生理盐水2-5ml，经顶端的微孔从不同角度、不同方向喷射而出粉碎血肿。被粉碎的血肿经侧孔引流管流出，可重复多次。同法按其他靶点钻入穿刺针，碎吸后使之所形成的各个腔相通。最后血肿脑内注入血肿液化剂2-3ml(生理盐水2-3ml尿激酶2-4万u、肝素1.25万u、糜蛋白酶8000u)夹闭引流管4小时后开放引流。被液化的血肿即可经引流管引出[3]。根据血量每8-12小时注入液化剂1次，经1-7天引流，随时复查头CT，血肿消失后拔除穿刺针。

　　结果：

　　本组32例病人中，最短拔针时间48小时，最长7天，经CT证实血肿清除率为95-100%。32例病人成活28例，死亡4例，总有效率87.5%，死亡率12.5%，出院时根据日常生活能力(ADL)分级， I级为生活自理、工作能力恢复;II级为大部分生活自理、部分恢复工作能力;III级为生活不能自理，可下地简单活动;IV级为卧床不起，意识清楚;V级为植物生存。I~III级为效果良好，IV~V级为效果不良。本组32例，住院期间死亡4例(术前已瞳孔散大2例)，生存病例随访3~6月，I、II级17例，III级4例，IV级2例，良好率82.1%。

　　讨论：

　　高血压脑出血是中老年常见病，具有高发病率、高死亡率，高复发率等特点，内科保守治疗效果不佳，死亡率高达40-70%。出血量51-80ml，病死率〉85%。外科开颅血肿清除术多需全麻下进行，危险性大，手术时间长，损伤重，术后并发症多，危险性高，死亡率在30%以上。颅内血肿清除术治疗高血压脑出血获得了良好的疗效。为高血压脑出血的治疗开辟了新的途径。

　　手术时机选择：实施时间一般为发病后6至24小时内为宜。过早因破裂血管闭合不牢有继续出血的可能。过迟因血肿周围脑组织发生变性坏死，以及并发症的出现影响神经功能恢复。6至24小时内清除血肿，可迅速缓解脑组织移位压迫症状，减轻脑水肿、脑缺氧，有效保护神经功能，改善愈后。当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗[2]，可肌注利血平或静点硝酸甘油、硝普钠等，将血压控制在180/105mmHg水平左右后再手术，以免再出血。对于呼吸道不通畅者，应及时吸痰吸氧，必要时插口咽通道或行气管切开术。

　　微创手术优点：局麻下进行，最短时间内完成手术操作，采用CT定位，定位准确，微创针进入血肿，穿刺针直径3mm，脑损伤极轻微，手术操作简单，应用流体力学原理粉碎血肿及采用高效安全的血肿液化剂，手术全过程无需反复牵拉脑组织，大大的减轻了病人的痛苦和术后并发症的发生。本组32例血肿清除率95%-100%，总有效率87.5%，死亡率12.5%。出院后3-6月生存效果良好率82.1%。该技术与其它手术方法比较具有： 1.手术方法简单、安全。2.创伤轻微、痛苦小。3.疗程短、疗效显著。4.费用低。5.高龄体弱和重要脏器有疾病的患者也可采用。为治疗高血压脑出血提供了很好方法。值得临床大力推广应用。

　　参考文献

　　[1] 贾建平主编 神经病学第6版 人民卫生出版社2008年 6月第6版 187页

　　[2] 贾建平主编 神经病学第6版 人民卫生出版社2008年 6月第6版191页

　　[3] 贾保祥、李志超、张清忠等颅内血肿微创清除技术 33-34