微通道经皮肾镜碎石取石术治疗上尿路结石的临床分析

上尿路结石包括肾和输尿管结石，随着社会经济的发展、人们日常饮食结构的改变，其发病率逐年上升，微创经皮肾造瘘、输尿管镜下碎石是治疗上尿路结石的新选择，其损伤小、取石率高、可重复取石，受到泌尿外科医师的欢迎［1］。我院对33例输尿管上段结石和（或合并）肾结石患者采用微通道经皮肾镜取石术进行治疗，取得了满意的疗效，现报告如下。　　　　

1资料与方法

1.1一般资料；选取我院2011年7月~2013年6月所收治的上尿路结石患者33例，其中男21例，女12例，年龄31~75岁，平均48.3岁，左侧12例，右侧20例，双侧1例；单纯肾盂结石15例，鹿角型结石1例，单纯输尿管上段结石4例，输尿管上段结石合并肾结石13例；结石直径1.8~3.5 cm，伴有泌尿系感染12例，脓肾2例，肾功能不全2例，手术前均经彩超、KUB(+IVU)或CT检查确诊，术前常规应用抗生素，并治疗糖尿病、高血压、心肺疾病，无手术禁忌证后行手术治疗。

1.2治疗方法：全身麻醉插管麻醉后，首先采取膀胱截石位，向患侧输尿管中插入F5-F6号输尿管导管达结石下方，尾端置于体外无菌保护，并留置尿管。然后改俯卧位，腰部垫高，确定第11肋、第12肋、腋后线及肩胛中线，在无菌保护的B超探头引导下行患肾穿刺，对于积水较轻的患者可通过输尿管导管注入0.9%NaCl溶液加重积水程度，一般穿刺肾后组中盏或下盏，穿刺成功后拔出针芯，有尿液流出后置入导丝，切开皮肤，测量穿刺深度，拔出穿刺针，沿导丝以筋膜扩张器扩张至F18号，留置Peel-away鞘建立通道，以F8/9.8的WOLF输尿管镜进入肾集合系统，在灌注泵的冲洗下保证术野清晰。观察结石情况，小结石直接冲出，较大的结石以钬激光击碎（钬激光光纤直径600 μm，功率14.4~32.4 W）后冲出，检查输尿管、肾盂、各肾盏内无残余结石后，顺行向输尿管内置入F5~F6双“J”管，同时拔除输尿管导管，肾盂留置F16普通尿管作为肾造瘘管。术后3~5 d复查KUB，无明显结石残留则拔除肾造瘘管，术后5~7 d拔除尿管，术后1个月膀胱镜下拔除双“J”管。

2结果　　

2例肾积脓感染患者先穿刺引流，2周后感染控制再手术，其余31例均一期手术成功，手术时间40~180 min，平均96.5 min。33例均为单通道取石，其中12例（36.4%）为肾中盏通道，21例（63.6%）为肾下盏通道，术后4例有残留小结石（结石直径＜0.5 cm），经保守治疗后排出，结石取净率87.9%。所有患者均未产生临近脏器损伤，无需输血者，无中转开放手术者，未出现输尿管集合系统穿孔及狭窄。　　　　

3讨论

　　上尿路结石过去临床上采用开放手术，其手术创伤大、失血多，且结石难以取净、不易反复手术治疗，随着微创技术的发展，经皮肾镜取石术成为治疗上尿路结石的金标准［2］。其主要是通过建立皮肤到肾集合系统的手术通道，并放置内镜对结石进行诊断及治疗，但传统的经皮肾镜需要建立较大的通道，术中、术后大出血和肾皮质撕裂的发生率较高［3］，随着手术技巧的进步和腔镜设备的改进，尤其钬激光的发展，微通道经皮肾镜被广泛推广。微通道经皮肾镜具有以下优点：①操作通道仅为F16~F18，穿刺扩张时损伤肾实质内较大血管的概率降低，术中、术后出血的风险大大减少；②F8/9.8的输尿管镜容易进入输尿管，特别是扩张严重的输尿管，最低可达L4、L5水平；③术中发现输尿管上段狭窄可同时处理，予扩张或切开，对于结石周围的炎性息肉尤其输尿管内息肉可配合钬激光一并处理。

　　微通道经皮肾镜碎石取石术的关键是穿刺、扩张及建立良好的取石通道，笔者认为穿刺的成功在于所选病例的肾积水程度、穿刺部位的选择和进针角度的准确性，本组患者大多采用B超定位，对于积水较轻的病例常规通过输尿管导管注入0.9%NaCl溶液以加重积水程度，保证B超定位下穿刺的成功。关于穿刺路径的选择，由于上盏穿刺的并发症严重程度高，尤其是胸膜损伤，而中下盏入路的并发症情况相近，故本组患者均采用中下盏入路，均未发生严重并发症。

　　总之，微通道经皮肾镜碎石取石术具有微创、恢复快、并发症少、安全高效、结石清除率高的优点，是治疗上尿路结石的一种理想方法。　　　　　　

4参考文献

　　［1］李逊，曾国华，袁坚，等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）［J］.北京大学学报（医学版），2004，36（2）：124.

　　［2］周四维，宁坷平.上尿路结石微创治疗现状与进展［J］.现代泌尿外科杂志，2010，15（3）：161.

　　［3］吴开俊，李逊，袁坚，等.经皮肾微造瘘术后二期经皮肾输尿管镜取石术治疗鹿角型结石［J］.广州医学院学报，1993，21：13.