腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌的临床疗效研究

【摘要】比较研究肾癌行腹腔镜肾部分切除术治和开发性手术治疗的临床安全性和有效性。收集我院2008年3月至2012年1月确诊为T1N0M0的肾癌患者67，行腹腔镜肾部分切除术42例，行开发性肾部分切除术25例。术前均行B超、腹部CT平扫或MRI检查，临床分期T1aN0M056例，T1bN0M011例。入选患者经评估符合手术指证。比较腹腔镜肾部分切除术和开放性肾部分切除术两组患者手术时间、术中出血量、硅胶引流管放置时间、术后肠胃恢复时间、并发症、复发以及住院时间。腹腔镜肾部分切除术患者手术时间、术中出血量、引流管放置时间、术后肠胃恢复时间以及住院时间均显著低于开放性肾部分切除术患者，P<0.05。开放组有1例患者术后出现尿瘘，腹腔镜组患者无术后并发症，两组均无肿瘤复发或远处转移。腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌，具有出血量少、患者创伤小等特点，较开放式手术具有加好的临床安全性和有效性。

　　【关键词】腹腔镜,肾癌,肾部分切除术　

　　肾癌是泌尿系统常见恶性肿瘤之一，是肾实质泌尿管上皮系统恶性肿瘤，不包括肾间质及肾盂上皮系统恶性肿瘤[1]。肾癌发病原因上不明确，与吸烟、肥胖、高血压以及长期血透有一定关系。肾癌多见一侧肾脏，表现为单个肿瘤，多发病灶常见遗传性肾癌。按病理学分为肾透明细胞癌、肾嫌色细胞癌、肾乳头腺癌以及未分类肾癌[2]。肾癌早期缺乏特征性临床表征，血尿、腰痛及腹部肿块是晚期临床表现，临床诊断依靠影像学检查[3]。由于放化疗对肾癌不敏感，肾癌治疗根据影像学检查进行cTNM分期后行外科手术。相对以往根治性肾切除术，目前更多学者倾向于保留肾单位的部分切除术治疗早期肾癌[4]。影像学的进步使得早期T1N0M0肾癌检出率大幅增加。国际上肾癌手术治疗方法已认为，直径小于4厘米的肾癌，可行保留肾单位的肾部分切除术[5]。腹腔镜下肾部分切除术具有出血量少、保护肾功能的优势。本研究收集我院2008年3月至2012年1月确诊为T1N0M0的肾癌患者，行腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌，与同期行开发性手术治疗的患者进行比较研究，观察腹腔镜肾部分切除术的临床安全性和有效性。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　收集我院2008年3月至2012年1月确诊为T1N0M0的肾癌患者67，男40例，女37例，年龄42-74岁，平均年龄52.63岁。行腹腔镜肾部分切除术42例，行开发性肾部分切除术25例。患侧为左侧35例，右侧32例。肿瘤大小平均为3.3cm。临床表征为腰痛、血尿、腹部包块，术前均行B超、腹部CT平扫或MRI检查，临床分期T1aN0M056例，T1bN0M011例。入选患者经评估符合手术指证。

　　1.2 治疗方法

　　腹腔镜下肾部分切除手术，患者取健侧卧位，升高腰桥，全麻，钝性分离腰背筋膜，放入可视气囊，注入空气，扩张腹膜后间隙，采用三通道，即腋后线十二肋下、腋前线肋缘下及腋中线髂前上嵴上做皮肤小切口，置入5mm、10mm的Trocar套管针，后腹腔间隙冲入CO2，压力控制在15mmHg左右。套管内放入腹腔镜和操作器械，游戏肾脏周围脂肪，充分暴露手术视野，靠近肿瘤部位。剥离肾动脉，并用血管夹夹住，超声刀沿瘤体边缘0.5cm分离，边切边止血，部分用双极电凝止血。切除后，损伤处用3-0可吸收线缝合，2-0可吸收线缝合创面。松开止血夹，恢复肾动脉血供，观察有无活动性出血，无出血后放置硅胶引流管，关闭切口。

　　开放肾部分切除手术，患者取健侧卧位，升高腰桥，全麻，经腰部11肋间进路，钝性剥离肾脏周围脂肪，显露肾脏，剥离肾动脉、静脉，采用止血夹夹住肾动脉，阻断肾蒂血管。充分暴露手术视野，沿瘤体边缘0.5cm分离，切除肿瘤及表面连接的脂肪。切除后，损伤处可哟个3-0可吸收线缝合，2-0可吸收线缝合肾脏创面。肾脏缺损较大，则创面间加入止血纱布再缝合关闭创面，观察有无明显出血，无明显出血放置硅胶引流管，缝合手术切口。

　　两组患者均术后随访3-36个月，定期复查肾功，腹部平片等检查。

　　1.3 数据处理

　　采用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料同一指标不同时间段比较采用配对t检验，两组间比较采用独立样本t检验，计数资料采用四格表的χ2分析，以P<0.05认为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　比较腹腔镜肾部分切除术和开放性肾部分切除术两组患者手术时间、术中出血量、硅胶引流管放置时间、术后肠胃恢复时间、并发症、复发以及住院时间。腹腔镜肾部分切除术患者手术时间、术中出血量、引流管放置时间、术后肠胃恢复时间以及住院时间均显著低于开放性肾部分切除术患者，P<0.05。开放组1例患者术后出现尿瘘，腹腔镜组患者无术后并发症，两组均无肿瘤复发或远处转移。详细结果见表1。

　　表1 两组患者手术情况比较

　　本研究中患者手术切除肿瘤病理检查结果部分如下：A为肾透明细胞癌，可见细胞质透明或嗜酸性，包膜清晰，肿瘤细胞呈腺胞状;B为肾嫌色细胞癌，可见肿瘤细胞较大，呈实体性结构，肿瘤细胞的细胞核周围多为空晕;C为肾乳头状细胞癌，肿瘤细胞呈乳头状，中央散在泡沫状结晶;D为未分类肾癌，可见细胞质透明呈网状，细胞膜结构清晰。

　　A肾透明细胞癌;B肾嫌色细胞癌;C肾乳头状细胞癌;D未分类肾癌。

　　3 讨论

　　肾癌约占恶性肿瘤2%左右，发病率呈逐年上升趋势，每年全世界死于肾癌患者达10万例，严重威胁人类健康[6]。我国肾癌发病率也呈现上升趋势，男性患者多为女性患者的2倍，城市地区高于村镇，年龄多为50岁左右[7]。目前肾癌发病原因尚不清楚，有流行病学表明吸烟、肥胖、高血压、血透以及遗传是肾癌发病的危险因素。随着影像学的不断进步，大幅度提高了早期肾癌的检出率，放化疗对肾癌敏感性较差，因此通过外科手术可提高临床治愈率。腹腔镜手术具有出血量少，患者创伤小以及恢复快等特点。通常临床上将外生型、浅表型肾癌以及肿瘤直径低于4厘米作为腹腔镜肾部分切除术的手术指证。

　　腹腔镜手术成功率在于操作医生的熟练程度以及临床经验。临床上通常采用后腹腔进路，虽然后腹腔进路操作空间相对较小，各解剖结果也不够清晰，但后腹腔进路不收腹腔内脏器的干扰，暴露术野容易，无血液和尿液污染腹腔的危险，因此可减少胃肠反应，出现腹腔粘连也较少，且能减少肿瘤的散播[8]。切除肿瘤时沿瘤体边缘0.5cm分离，切除肿瘤及表面连接的脂肪，避免复发。腹腔镜手术过程中切除肿瘤、缝合肾实质一般在阻断肾蒂半小时内完成，尽量减少肾热缺血时间，保护肾脏功能。本研究中发现腹腔镜肾部分切除术患者手术时间、术中出血量、引流管放置时间、术后肠胃恢复时间以及住院时间均显著低于开放性肾部分切除术患者，而且外形美观。综上所述，腹腔镜肾部分切除术治疗肾癌，具有出血量少、患者创伤小等特点，较开放式手术具有加好的临床安全性和有效性。

　　【参考文献】

　　[1] 马建辉，何志嵩等.肾细胞癌诊断治疗指南[M].北京：人们卫生出版社，2007，9.

　　[2] 那彦群，孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2009版) [M].北京：人民卫生出版社，2009.1：17-23.

　　[3] 刘尔明，张连华，陈伟.CT血管成像技术在腹腔镜下肾肿瘤保留肾单位手术中的应用价值[J].中华泌尿外科杂志，2009，5：32.34.

　　[4] 张旭，李宏启.腹腔镜下保留肾单位手术治疗肾肿瘤现状[J].中华泌尿外科杂志，2007，28：437-438.

　　[5] 温海涛，周克文，朱伟智，杜洲舸，姚许平.Habib4X双极射频辅助无肾动脉阻断腹腔镜下肾部分切除术的临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2012，33(1).

　　[6] 高轶，王军凯，徐丹枫，刘玉杉，崔心刚等.经后腹腔单通道腹腔镜肾部分切除术[J].临床泌尿外科杂志，2011，26(5).

　　[7] 田溪泉，邢念增，张军晖，王建文，牛亦农.后腹腔镜肾部分切除术治疗肾脏早期占位性病变的临床研究(附47例报告)[J].临床泌尿外科杂志,2011, 26(6).

　　[8] 马潞林，肖博，张树栋，肖春雷，张洪宪.术中超声定位在经腹腹腔镜肾部分切除中的应用[J].临床泌尿外科杂志，2011，3.