体外冲击波碎石技术在上尿路结石治疗中的应用体会及文献复习

　　作者：吴烨,张世革,丁毅　　作者单位：江苏省省级机关医院，江苏 南京 210024

　　【摘要】目的：探讨体外冲击波碎石(ESWL)目前在肾、输尿管结石治疗中的疗效，加深对ESWL的理性认识。方法：总结2007年—2008年门诊及住院124 例患者原位ESWL治疗后总体效果的评价，合并复习相关文献。结果：单纯ESWL治疗患者中以肾、输尿管上段结石疗效为佳。结论：ESWL在上尿路结石治疗中有其重要地位，是非铸形肾结石及输尿管结石治疗的首选。

　　【关键词】 体外冲击波;上尿路结石;碎石技术

　　总结2007年—2008年门诊及住院124 例患者应用体外冲击波碎石术(ESWL)治疗后的效果，并复习相关文献，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　总结2007年—2008年门诊及住院总病例124 例，肾结石30 例(肾盂结石9 例)，直径0.8～2.2 cm;输尿管结石94 例(上段44 例，中段12 例，下段38 例)，直径0.6～1.2 cm;伴肾积水86 例;肾功能不全3 例(肌酐150～320 mmol/L);治疗前均行B超(KUB)、静脉肾盂造影或CT确诊。病史3 h～1年不等。

　　1.2 方法

　　所有病例均于术前检查血常规、凝血功能、心电图、肾功能等排除禁忌证;急症碎石6 例，均为输尿管结石保守治疗48 h后无明显缓解者;肾盂结石直径>2.0 cm者均先于膀胱镜下置入双“J”管，以防石街形成。输尿管上段结石基本采用仰卧位，中下段采用俯卧位。若结石被脊柱横突阻挡可采用健侧垫高15°～20°位，以利于定位及减少冲击波能量损耗。碎石的关键是准确对焦定位。由于冲击波震波有一定的直径范围，故对焦时不一定要完全对准结石中心。输尿管结石一般先对准结石上部冲击，肾结石一般先对准结石靠近肾盂侧。我科采用慧康公司MZV1型X线，B超双定位ESWL机，对焦后局部皮肤涂抹耦合剂。冲击起始电压10 kV，观察患者反应。若可耐受，渐增加至维持电压12～16 kV，间隔2 s连续冲击。整个过程中必须严密观察患者反应，以便随时处理，特别是初次治疗患者。一般每400次左右可透视1次，观察对焦有无偏斜、患者体位有无变化。若有偏斜，应及时调整。碎石有效时可于透视下见结石影模糊散大，变长变淡。ESWL治疗后常规予以多饮水，适当运动，口服抗生素观察。

　　1.3 碎石有效评价标准

　　残留碎片直径<0.3 cm。

　　2 结 果

　　2.1 术后情况

　　术后几乎所有病例均出现不同程度血尿，肾绞痛12 例，石街1 例，未出现明显的严重并发症，均作对症处理。术后5，14 d各复查平片或B超，结石未见明显改变11 例，输尿管上端2 例，中段5 例，下 例4 例。结石残留>0.3 cm 3 例，肾脏2 例，输尿管上段1 例。该组患者复行二次碎石后3 例(肾、输尿管中、下段各1 例)有效。余行输尿管镜碎石或开放手术切开取石成功。

　　2.2 排石时间

　　有效排石最早为术后24 h，最长10 d，平均5 d。

　　2.3 疗效统计

　　术后1～3个月复查B超及腹部X线平片(KUB)。原位ESWL结石总排尽有效率91%。

　　3 讨 论

　　ESWL是20世纪医疗新技术，曾被誉为“尿路结石治疗的革命”。它的基本原理是通过高电压大电流瞬间放电，在其通道上形成一个高能量密度的高温、高压等离子区，将电能迅速转化成热能，光能，力能、声能，放电过程中放电通道急剧膨胀，在水介质中形成压力脉冲，即冲击波。经过反射器或声学透镜聚焦，能量可放大200～300倍以击碎石。其作用原理是利用冲击波在两种声阻抗不同的媒质的界面发生反射，在结石前缘产生压应力，后缘产生拉应力，声阻抗差别越大，应力就越大，结石越容易击碎[1]。理论上讲，除结石远端有器质性梗阻病变外，均可行ESWL术，但是临床实践中证实仍需进行筛选。

　　禁忌证：孕妇;严重肥胖或骨骼畸形;严重心血管疾病;出血性疾病;传染性疾病活动期;未控制的感染及糖尿病;心脏起搏器患者。

　　适应证：直径≤2.0 cm的肾结石;输尿管结石;膀胱或尿道结石。上述病例分析肾及输尿管上端结石碎石效果要优于中下端结石，分析原因可能：解剖学肾，输尿管上段易对焦;避免或减轻了肠道气体的影响。越靠近肾盂，结石与水的接触面越大，冲击波能耗越小，碎石效果相对就越好。据黄得胜和钱学华[2]分析上尿路结石ESWL3个月总排尽率约为91.4%，残留结石多位于肾下盏及输尿管中段。由于条件限制，本次分析中对各部位结石的成分未作整体分析;其次，由于病史差异，部分输尿管结石病例结石部位输尿管黏膜反应不一，如炎性反应增生、黏膜包裹结石等因素对此次总结存在一定的影响。体会：最大直径≤1.5 cm，发病时间短，可以活动的输尿管结石碎石效果相对较好;孙西钊[3]分析一般病程较长(大于2个月)，症状不明显的相对较差。随着科学技术的飞速发展，泌尿外科内腔镜微创手术技术已经达到了令人惊叹的地步，特别是钬激光的问世，经皮肾镜(PCNL)早已成复杂结石及铸型结石治疗的常规手段。对于输尿管中下段结石，有条件的医院已经基本首选输尿管镜下碎石，成功率大大高于原位ESWL，这些技术都对ESWL形成挑战。但ESWL有其优势：价格低廉，多于门诊治疗，随治随走;并发症少，处理相对较容易;患者易于接受;可多次治疗(一般同一部位不大于3次);可作为铸型结石术后的残留结石的后续治疗，基层医院均可开展。

　　【参考文献】

　　[1]谷现恩，梁丽莉.尿石症的诊断与治疗[M].北京：人民卫生出版社,2008：300302.

　　[2]黄得胜，钱学华.低能量体外冲击波碎石术在治疗老年上尿路结石体会[J].现代医药卫生，2008，24(12)：1 846.

　　[3]孙西钊.冲击波碎石技术[M].上海：上海交通大学出版社，2001：9192.