膀胱输尿管返流及返流性肾病的CT诊断

　　作者：王学清,王永昌,李建良　　作者单位：北京市社会福利医院，北京 100085;中国人民解放军261医院，北京 100094;北京市水利医院，北京 100036

　　【摘要】目的：探讨CT检查在膀胱输尿管返流及返流性肾病诊断中的应用价值。方法：将24例确诊为返流性肾病的临床资料及CT表现进行回顾性分析。结果：返流性肾病在CT表现上都有不同程度的膀胱输尿管返流。结论：CT检查对诊断膀胱输尿管返流及返流性肾病是有帮助的。

　　【关键词】 膀胱输尿管返流 返流性肾病 CT诊断

　　CT Diagnosis of Vesicoureteral Reflux and Reflux Nephropathy

　　WANG Xueqing，WANG Yongchang，LI Jianliang

　　(Beijing Social Welfare Hospital, Beijing 100085，China;261 Hospital of PLA, Beijing 100094,China;Beijing Hydrodynamic Hospital,Beijing 100036，China)

　　Abstract: Objective Study the role of CT in diagnosis of vesicoureteral reflux and reflux nephropathy. Methods Retrospectively analyse clinic data and CT manifestation in 24 reflux nephropathy patients. Results Vesicoureteral reflux can be seen from CT in all patients suffered from reflux nephropathy in different degree. Conclusion CT is helpful to diagnosis of vesicoureteral reflux and reflux nephropathy.

　　Key words: Vesicoureteral reflux;Reflux nephropathy;CT diagnosis

　　膀胱输尿管返流(VUR)及返流性肾病(RN)是慢性肾衰竭(CRF)的常见原因之一，我国相关的研究和报道却甚少见。笔者对1995年8月至2007年8月期间CT确诊为RN 24例成年患者的CT表现及相关资料报告如下。

　　1 材料与方法

　　1.1 临床资料 成人反复尿路感染24例。男6例，女18例，男∶女之比为1∶3。年龄20岁～63岁，平均年龄40岁。反复尿路感染病史1 a～20 a不等，无尿路结石、无梗阻、无结核病史。其中有19例中段尿细菌培养为阳性，以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌为主。合并高血压病6例，合并有肾功能不全者7例。

　　影像学检查方面，24例RN均做静脉肾盂造影(IVP)和CT扫描检查。

　　1.2 CRF诊断标准[1] 在各种慢性肾脏疾病(包括累及肾脏的全身性疾病)的基础上缓慢地出现肾功能减退，直至肾衰。依据肾功能减退程度以血肌肝(Scr)值大小将CRF分为早、中期肾衰竭(即氮质血症期和肾衰竭期：Scr介于正常值与707 μmol/L之间)和晚期肾衰竭(即尿毒症期：Scr>707 μmol/L)。

　　1.3 RN的诊断标准[2] 反复发作尿路感染(UTI)史;排泄性尿路造影示返流阳性，并按国际返流研究会的五级分类法分级。Ⅰ级：尿液返流只达输尿管;Ⅱ级：尿液返流到输尿管肾盂肾盏，但无扩张，肾盏形态正常;Ⅲ级：输尿管轻度或中度扩张及(或)扭曲，肾盂轻度或中度扩张，但无或仅有轻度肾盂变钝;Ⅳ级：输尿管轻度扩张及(或)扭曲，肾盂轻度或中度扩张，肾盏锐角完全消失，但大部分肾盏保持乳头压迹;Ⅴ级：输尿管严重扩张，大部分肾盏看不到乳头压迹;B超显示患侧肾体积缩小，局灶性皮质坏死， 肾盂扩张和变形，肾实质回声增强;CT示肾外形不规则缩小，可见肾极区域局灶性瘢痕，患肾灌注不良。

　　2 结果

　　2.1 肾脏损害情况 根据IVP及泌尿系CT检查24例患者中20例有肾脏损害表现,其中单侧9例(9个肾)，双侧11例(22个肾)，共有31个肾脏受损。

　　2.2 单或多灶性肾瘢痕 表现为一个或多个肾盏杵状变形，伴一个或多个相邻肾实质局部变薄、变平或凹入，杵状肾盏可贴近肾表面，其余处肾可出现代偿性肥大。瘢痕大多位于肾上下极，瘢痕位于中部者较少。输尿管均可见全程扩张积水，尤其以下段扩张明显，提示有VUR存在。

　　2.3 弥漫性肾脏损害伴肾盂肾盏积水扩张 表现类似梗阻性肾病。肾盂输尿管扩张但无梗阻，肾实质萎缩为不均匀或伴有局部凹陷改变，患肾大多数灌注差或不显影。输尿管均可见全程扩张积水，提示VUR存在。

　　2.4 弥漫性肾脏损害伴严重肾萎缩或小肾 表现为肾体积显著缩小，类似于肾不发育表现。但肾外形不光滑，肾实质变薄且不均匀，肾盏呈杵状，若单侧发病时对侧肾呈代偿性肥大，患侧输尿管全程扩张积水，提示有VUR存在。

　　2.5 VUR、RN 、CRF的关系 24例确诊患者中，4例无肾脏损害，仅有输尿管扩张;单侧发病9例(9个肾);双侧发病11例(22个肾)，共31侧肾脏受累;VUR分度：Ⅰ度8侧，Ⅱ度5侧，Ⅲ度19侧，Ⅳ度6侧，Ⅴ度1侧。VUR、RN 、CRF的关系，见表1。

　　表1 VUR、RN 、CRF的关系(略)

　　3 讨论

　　3.1 VUR与RN的关系 在本组病例中RN病例全部有VUR，VUR是继发RN的原因之一。成人VUR曾被认为少见病，发病率不到10%[2]。但近年有作者报道成人VUR继发RN可达79%～85%[3]。在本组病例中有肾脏损害病例为64.58%(31/48)，比文献报道略低。提示在成年人中反复泌尿系感染且伴有高血压者，应注意检查是否存在VUR，早期诊断、早期治疗，防止RN过早地发生。

　　3.2 VRN与肾损害的病理基础 VUR对肾的损害取决于返流程度及持续时间，Ⅰ度返流对RN无影响，Ⅱ度返流对RN可能有些影响，Ⅲ度以上返流常不可避免地导致RN[5]。可见早期发现VUR，早期抗返流手术是防止RN的关键。RN与VUR存在着相关性。可以肯定的是VUR是通过肾内返流造成肾损害的，尿向肾内返流经肾盂肾小管漏入肾间质，引起间质炎症和纤维化，纤维化始于髓质，先发生在肾乳头的瘢痕收缩，进而形成皮质凹陷性瘢痕，上述肾内返流导致肾损害的机制在Hodson等所建立的动物模型上已得到证实[4]。

　　3.3 VUR和RN的CT表现 近年文献报道的成人RN也都包括轻度VUR甚至无VUR的病例[5，6]。泌尿系CT检查能从横切面及重建图像上显示膀胱壁、输尿管膀胱入口、输尿管、肾内外缘及上下极情况，瘢痕切迹更易发现。CT表现：膀胱炎，膀胱壁增厚，增强扫描有强化，膀胱体积增大(图1);输尿管膀胱入口处管径增粗，如“高尔夫球洞”样开口(图2);肾盂肾盏输尿管扩张积水(图3、图4);肾实质变薄、变平或凹陷，瘢痕形成(图5);肾体积缩小、灌注差或不显影(图6)。

　　图1 双肾盂肾盏积水扩张，双肾皮质变薄，膀胱体积增大，膀胱壁增厚有强(略)

　　图2 高尔夫球洞样开口(略)

　　图3 左侧肾盂肾盏、输尿管扩张积水，膀胱体积增大(略)

　　图4 双侧肾盂肾盏扩张积水，双肾皮质变薄(略)

　　图5 双肾多发瘢痕，双肾盂肾盏积水扩张(略)

　　图6 左侧小肾(略)

　　综上所述，反复发作的泌尿系感染常为RN就诊的原因，及时正确的CT诊断或许能提示临床采取措施制止尿液返流和控制感染，减慢CRF的进展有所帮助。

　　【参考文献】

　　[1] 叶任高，陈裕盛，方敬爱.肾脏病诊断与治疗及疗效标准专题讨论纪要[J].中国中西医结合肾病杂志，2003，4(6)：355357.

　　[2] Thomsen HS.Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy[J].Acta radiol Dlagn，1985，26：3.

　　[3] Senoh R.Nonobstructive vesicoureteric reflux inadults，value of conservative treatment[J].J Urol，1077，177：566.

　　[4] Hodon CJ.Reflux nephropathy：a personal historical review[J].AJR，1981，137：451.

　　[5] Malek RS.Vesicoureteral reflux in the adnlt.I.Factors in pathogenesis[J].J Urol，1983，130：37.

　　[6] Zucchelli P.Vesicoureteral reflux and reflux nephropathy in adults[J].Contr Nephrol，1988，61：210.