输尿管结石治疗方法的选择
发表时间：2012-08-29 浏览次数：888次
作者：张双,孙之勇 作者单位：231600 安徽，肥东县人民医院泌尿外科
【摘要】 目的 探讨不同类型输尿管结石治疗方法选择。方法 根据结石的大小、病程、肾积水情况、结石在输尿管的部位及输尿管本身的病变，对700例输尿管结石进行分类，并对其治疗方法进行回顾性分析。结果 本组均行饮水和药物排石其中Ⅰ类结石4周内结石排净率98.6%(292/296)，4例行体外冲击波碎石(ESWL)治疗;Ⅱa类结石均行ESWL治疗，4周内结石排净率94.6%(227/240)，转输尿管镜下碎石1例，开放手术8例;Ⅱb类结石行ESWL治疗者99例，周内结石排净率66.6%(66/99)。转开放手术28例(当时无输尿管镜设备)，转输尿管镜下碎石5例，行输尿管镜下碎石56例，4周内结石排净率96.4%(54/56)，失败2例转开放手术;Ⅲ类结石行输尿管镜下碎石5例，失败2例转开放手术，1例结合ESWL后治愈，开放手术8例，全部成功。结论 Ⅰ类输尿管结石，因结石小，病程短，肾积水轻，首选饮水和药物排石治疗;Ⅱa类输尿管结石首选ESWL;Ⅱb类输尿管结石位于输尿管中下段，输尿管镜操作容易，因此首选输尿管镜气压弹道碎石;Ⅲ类输尿管结石需尽快解除梗阻，有经验的术者可尝试输尿管镜气压弹道碎石，但以开放手术为妥。
【关键词】 输尿管结石;体外冲击波碎石术;输尿管镜直视下取石术;切开取石术
随着体外冲击波碎石(ESWL)的发明和输尿镜技术(URS)的发展，泌尿系结石的治疗已转向闭合性微创技术为主。2007年1月至2009年10月，我们对诊治700例输尿管结石患者的资料进行回顾性分析，探讨不同类型输尿管结石的最佳治疗方案。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共700例，男516例，女184例，年龄15～81岁，平均45岁。结石分类：结石横径≤0.6 cm，病程少于4周(Ⅰ类结石)296例;病程大于4周,或横径>0.6 cm，肾脏轻、中度积水,且结石位于输尿管上段者(Ⅱa类结石)236例;结石病程大于4周,或横径>0.6 cm，肾脏轻、中度积水，且结石位于输尿管中下段(Ⅱb类结石)155例;结石不论大小合并以下情况者：肾脏重度积水或组织包裹结石，或多次ESWL无效，或合并输尿管息肉、狭窄者(Ⅲ类结石)13例。
1.2 治疗方法 饮水和药物排石，嘱患者大量饮水，加强活动，予抗炎、解痉、镇痛结合中药促进排石。体外冲击波碎石应用深圳慧康公司生产的HK-ESWL-108A型电磁波式碎石机，工作电压为13～16 kV，髂嵴以上输尿管结石取平卧位，髂嵴以下输尿管结石取俯卧位，每次治疗次数1 500～3 000次。输尿管镜下碎石应用Fr8.0/9.8 Worlf输尿管镜及EMS气压弹道碎石机。在连续硬膜外麻醉下，直接经尿道由输尿管口进入输尿管推至结石部位，引气压弹道碎石头将结石粉碎。开放式手术采取腹膜后输尿管切开取石术。
2 结果
本组均行饮水和药物排石其中Ⅰ类结石4周内结石排净率98.6%(292/296)，4例行ESWL治疗;Ⅱa类结石均行ESWL治疗，4周内结石排净率94.6%(227/240)，转输尿管镜下碎石1例，开放式手术8例;Ⅱb类结石行ESWL治疗者99例，4周内结石排净率66.6%(66/99)。转开放手术28例(当时无输尿管镜设备)，转输尿管镜下碎石5例，行输尿管镜下碎石56例，4周内结石排净率96.4%(54/56)，失败2例转开放手术;Ⅲ类结石行输尿管镜下碎石5例，失败2例转开放式手术，1例结合ESWL后治愈，开放式手术8例，全部成功。
3 讨论
3.1 输尿管结石的分类 至今输尿管结石的分类尚无统一标准。张国强等[1]针对ESWL疗法的临床需要,将输尿管结石根据结石大小、肾积水情况、结石停留时间及输尿管的病变等因素综合分析，将输尿管结石分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类。为了适应输尿管结石的现代治疗，在其基础上对输尿管结石重新分类。分类原则是根据结石的大小、病程、肾积水情况、结石在输尿管的部位及输尿管本身的病变将输尿管结石分为Ⅰ、Ⅱa、Ⅱb和Ⅲ类。Ⅰ类结石横径≤0.6 cm，病程少于4周;Ⅱa类结石病程大于4周,或横径>0.6 cm，肾脏轻、中度积水,且结石位于输尿管上段;Ⅱb类结石病程大于44周,或横径>0.6 cm，肾脏轻、中度积水，且结石位于输尿管中下段;Ⅲ类结石不论大小合并以下情况者：肾脏重度积水，或组织包裹结石，或多次ESWL无效，或合并输尿管息肉、狭窄、畸形、癌变者。
3.2 治疗方法的选择 输尿管结石是临床常见病，约占泌尿系结石的33%～54%[2]，治疗原则是祛除结石，解除梗阻，保护肾功能。治疗方法主要包括饮水和药物排石、体外冲击波碎石术(ESWL)、输尿管镜下碎石和开放手术取石。输尿管结石的大小是决定结石处理方法的重要依据，结石越小排出率越高，横径<5 mm者98%可自行排出，特别是位于输尿管下段者[3]。横径>6 mm者排石率则下降到15%，结石排出时间多数在3周以内，平均15天(0～30天)[4]。结石在输尿管内会引起不同程度梗阻，只要对侧肾功能与排泄正常，即使结石引起较重的梗阻达3周，亦不致造成患肾功能永久性损害[5]。我们体会Ⅰ类结石行饮水和药物排石治疗后疗效确切，本组Ⅰ类结石296例，仅4例需行ESWL治疗，治愈率98.6%。值得注意的是在微创碎石取石技术高度发达的今天容易犯过早介入的错误。若结石于3～4周内未排出，则应行介入处理，尤其是横径>6 mm者。1980年Chaussy首先采用ESWL治疗泌尿系结石，现已广泛用于尿石症的治疗。具有损伤小、简便、安全，已被公认为治疗输尿管结石优先选用的方法，其费用也相对较低。李淑清等ESWL治疗输尿管结石成功率为97.9%。梁丽荞等ESWL治疗输尿管结石排空率为99.3%，而廖国强等ESWL治疗输尿管下结石排空率为80.9%。可见不同类型的结石，可有不同的成功率，ESWL不能成为治疗输尿管结石的唯一选择。随着输尿管镜工艺的不断完善以及碎石设备的进步，输尿管镜碎石具有成功率高、创伤小的优点，但与ESWL相比，需在麻醉下进行，发生并发症的几率高，费用昂贵，且Ⅱa类结石，结石位于输尿管上段，输尿管镜的操作相对困难，容易造成输尿管穿孔，在碎石过程中容易将结石推入肾盂，因此Ⅱa类结石首先选择ESWL。Ⅱb类结石采用输尿管镜碎石其优点包括：(1)结石位置低，输尿管镜操作容易;(2)可以及时解除梗阻，保护肾功能;(3)对年轻患者可以避免X线对生殖腺的照射及冲击波对卵巢的损害。曲星珂等[6]一组输尿管结石应用输尿管镜取石，上、中、下段输尿管取石成功率分别为48.4%、75.6%、89.4%。廖国强等[7]一组输尿管下段结石比较URS(硬性输尿管镜)组结石排空率为93.3%，ESW组结石排空率80.9%。因此我们主张Ⅱb类结石首选输尿管镜碎石。本组行ESWL治疗339例，Ⅱa类结石240例，治愈率94.6%，Ⅱb类结石99例，治愈率66.6%。Ⅱb类结石行输尿管镜气压弹道碎石56例，治愈率96.4%。虽然目前开放手术取石在输尿管结石治疗中的比例直线下降(吴开俊等[8]的一组统计开放手术取石不足1.8%)，但仍是治疗中不可或缺手段。Ⅲ类结石的特点是肾脏严重积水，输尿管结石嵌顿较紧，常有组织包裹结石，伴有输尿管息肉或合并输尿管狭窄等，治疗原则是尽快解除梗阻[9]，以开放手术为妥，有经验的泌尿外科医生可以尝试输尿管镜碎石。本组Ⅲ类结石5例行输尿管镜碎石成功，开放手术全部成功。
总之，输尿管结石的治疗，以闭合性微创技术为主，开放手术也不可或缺。Ⅰ类输尿管结石，因结石小，病程短，肾积水轻，首选饮水和药物排石治疗;Ⅱa类输尿管结石首选ESWL;Ⅱb类输尿管结石位于输尿管中下段，输尿管镜操作容易，因此首选输尿管镜气压弹道碎石;Ⅲ类输尿管结石需尽快解除梗阻，有经验的术者可尝试输尿管镜气压弹道碎石，但以开放式手术为妥。
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1 张国强，徐吉平，袁美风，等.输尿管结石的临床分类及治疗方案选择.中华泌尿外科杂志，1996，17(2)：106-108.
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