上尿路手术留置双J管后并发症原因分析和对策

　　作者：冯金　　作者单位：广东省佛山市南海区大沥医院外科，广东佛山 528231

　　【关键词】 上尿路手术;留置双J管;并发症;对策

　　近年来，使用双J管作为内支架引流尿液，具有创伤小、恢复快、不致敏、不易发生尿碱附着、组织相容性好的优点。解除了尿路梗阻、防止上尿路术后漏尿和狭窄;减少了肾脏外引流管易发生感染、引流管脱落、吻合口狭窄等并发症的发生，但也存在应用并发症，现将护理体会报道如下。

　　资料与方法

　　1.一般资料

　　本组95例中男性58例，女性37例，年龄22～48岁，输尿管结石行输尿管镜下气压弹道碎石后留置双J管36例，肾盂切开取石术后置双J管19例，肾结石ESWL前置双J管35例，输尿管狭窄输尿管镜下置双J管5例。其中采用开放手术置管法19例，经内窥镜逆行置管76例。

　　2.置管方法

　　根据输尿管长度选择合适的双J管，选择长度=0.125×身高+0.5 cm及KUB平片上第二腰椎到耻骨联合上2 cm的垂直距离，口径选用F6～8。①开放手术置管法：在置双J管前向膀胱内注入生理盐水约100 ml。将双J管润滑，以导丝支撑将一端放入膀胱，拔出导丝后有盐水溢出则证实已进入膀胱，另一端放入肾盂中，若为肾盂切开成形术，患者则以食指为引导将导管置入，以防误置入肾盂浆膜层。②经内窥镜逆行置管法：经膀胱镜将双J管轻柔插入肾盂，在膀胱内窥镜见双J管末端后，再将推送管套入，顶住导管尾部，拉紧导管引线，再缓缓退出导丝，以防导管、导丝、推送管重叠，后卡在膀胱镜内或从尿道中拉出。

　　3.拔管时机

　　双J管经膀胱镜用异物钳取出。一般留置时间为1～3个月。解除术后输尿管炎症水肿造成的暂时性梗阻者2～3周后拔管;输尿管狭窄成形者6～8周拔管;肾多发性结石者绝大部分结石排除，且残留结石最大不超过0.3 cm时可拔除双J管。拔管前经X线或B超检查双J管位置及残留结石情况。

　　结 果

　　本组绝大部分顺利经膀胱镜异物钳取出，5例双J管回缩至输尿管，以钳住双J管尾部丝线缓慢取出。出现膀胱刺激症状8例，血尿25例，尿液返流1例，梗阻1例。无漏尿、感染、吻合口狭窄等严重并发症。所有患者均能自觉遵嘱或电话联系提醒后按时回院拔管，拔管后电话随访2～6个月未见腰酸、发热和尿路感染等症状。

　　讨 论

　　1.血尿腰痛

　　主要是双J管对输尿管及膀胱刺激致黏膜损伤或开放性手术切口残留血液引起，运动及体位不当可加剧血尿的发生和程度。膀胱刺激症状为最常见的并发症，表现为下腹不适及尿频、尿急、尿痛现象。主要是由于双J管位置不妥或移位，致膀胱内导管过长刺激膀胱三角区或后尿道所致。嘱注意卧床休息，不做四肢及腰部同时伸展动作，不做突然的下蹲动作，避免大幅度运动，多饮水。术后注意观察尿色、尿量变化，每天清晨留取尿标本进行尿色比较，如症状不缓解或加重，应尽早拔管。症状明显者给予解痉治疗，必要时可通过膀胱镜调整双J管的位置。本组25例血尿经指导和治疗后血尿均消失。

　　2.尿液返流

　　双J管放置后,肾盂输尿管圆锥失去充盈刺激,致使输尿管蠕动明显减弱或消失,而尿液方向取决于肾盂、膀胱间压力。正常肾盂的压力为0.978～1.467 kPa,膀胱压力<0.978 kPa。在排尿状态下，由于逼尿肌收缩，膀胱内压力增高，膀胱内尿液除大部分通过尿道排出体外，少量尿液可通过双J管腔返回肾盂，输尿管膀胱开口的抗返流机制消失;当膀胱压力为3.91～4.89 kPa时，返流尿液达肾盂并影响肾功能和手术切口愈合。表现为拔除导尿管后排尿时腰痛，再置导尿管后症状缓解或治愈。术后应注意指导患者减少引起腹压增高因素，保持大便通畅，注意防寒保暖，避免感冒咳嗽等，指导患者站立排尿，定时排尿，不要憋尿，以防引起尿液返流。本组1例患者拔尿管后高热，考虑与拔尿管后尿液返流有关，予患者取半卧位并减少腹压，经重新留置尿管，持续引流加抗生素治疗后体温恢复正常。

　　3.双J管移位与管腔堵塞

　　双J管移位的原因有：①双J管长度不够，不能保证远端在膀胱内充分盘曲，随输尿管的蠕动而上移;②放置不到位，不论开放手术或内窥镜置管双J管，均应保证膀胱长度。③可能与肾脏随呼吸的上下移动或下段输尿管的不规则蠕动收缩有关[1]。④肾积水、输尿管扭曲成角容易出现双J管移位。与肾积水肾盂空间扩大，双J管受温度影响和尿液腐蚀，患者活动等原因有关。表现为：腰痛、腹部不适、血尿、活动后突然出现新鲜血尿伴血块，经腹部平片或B超检查确诊。管腔堵塞的原因是：①输尿管损伤大，出血多形成血凝块或双J管尿盐结垢阻塞管腔。②膀胱镜逆行造影后行ESWL治疗，术后大量碎石易涌入输尿管造成梗阻。管腔梗阻可引起肾积水，出现腰胀痛、尿液减少。应指导患者术后。避免剧烈跑步、跳跃运动，防止双J管滑落或上下移动。一旦发生双J管移位，应在输尿管镜下取出或行开放性手术取出。近年来，采用在双J管膀胱端绑一丝线，在双J管上移时，可经膀胱镜异物钳钳住丝线轻拉出双J管，可减轻患者的痛苦。术后给予碱化尿液，多饮水，适当限制活动，加强抗炎止血，增加输液量等治疗，观察尿量的变化，定期(2～3个月)置换阻塞的双J管。

　　4.感染与尿盐结垢

　　感染的原因有：①肾盂尿液持续引流流入膀胱，使输尿管处于相对静止状态，减弱了输送尿液的生理功能[2];②平卧位或憋尿时膀胱内尿液返流，引起逆行肾内感染;③双J管阻塞或导尿管引流不畅。主要表现为寒战、高热、肾区疼痛、尿液颜色变浑浊，尿培养阳性，血常规有急性感染征象。双J管尿盐结垢与原发病性质、双J管的质量、异物特性、放置时间、患者的结石易感性有关。严重者引起输尿管梗阻及拔管困难，甚至强行拔管会出现双J管断裂及输尿管穿孔等并发症。应嘱患者多饮水，避免膀胱过度充盈和防止腹压增高，合理应用有效抗生素治疗。观察体温变化情况，注意尿道口及会阴部清洁。置管时间不宜过长，必要时更换双J管。应给予碱化尿液及口服排石冲剂，忌食菠菜、甜萝卜、茶、巧克力、动物内脏等，可服适量食醋酸化尿液[3]。必要时采用输尿管镜气压弹道碎石后取管。尿盐结垢发生率与双J管留置时间成正比，留置时间超过6周后，尿盐结垢发生率明显升高[4]。因此应严格掌握拔管时机。另外，并发结石也与双J管滞留有关，郑俊鸿等[5]报道2例双J管分别滞留1、4年，并发膀胱结石。出院后应向患者及家属交代体内留置双J管异物，出院病历注明复诊拔管时间。由专人跟踪回访，电话提醒回院拔管，本组未发生双J管滞留现象，杜绝了医疗纠纷。

　　留置双J管内引流效果好，操作简便，有利于患者术后恢复，但因此产生的一些并发症也引起重视，以尽量减小患者的痛苦。

　　【参考文献】

　　[1]林 键，陈国强，周利群，等.双J管支架管远端输尿管内异位25例临床分析[J].中华泌尿外科杂志，2001，22(2)：92-94.

　　[2]路继儒，郑汝强，张峰彬.双J导管置管时间对输尿管功能的影响[J].中华泌尿外科杂志，2000，21(4)：201.

　　[3]董章霞.经输尿管镜气压弹道碎石治疗输尿管中下段结石的护理[J].南方护理学报，2003，10(2)：49-50.

　　[4]黎鼎荣，车斯策，钟世强.上尿路结石术中留置双J管并发尿盐结垢与留置时间的关系[J].海南医学，2005，16(8)：103-104.

　　[5]郑俊鸿，章振保，庄仁汉，等.双J管内引流严重并发症9例[J].广东医学，2006，27(1)：99-100.