良性前列腺增生并急性尿潴留后逼尿肌功能分析及其临床意义
发表时间：2011-04-01 浏览次数：514次
作者：任宝明,何士军,马 龙,张争春 作者单位：西安市第一医院,陕西 西安 710002
【摘要】目的：评估良性前列腺增生(BPH)并急性尿潴留(AUR)后的逼尿肌功能及其临床意义。方法：随机选择46例BPH并AUR患者行膀胱压力-容积和压力-流率测定，分析留置尿管时间、逼尿肌收缩力、逼尿肌无抑制性收缩(DI)、DI幅度、梗阻程度之间的相关性。结果：46例患者中，发生DI者27例(58.7%)，DI幅度(103±42)cm H2O;有随意性逼尿肌收缩者39例(84.8%)，明确诊断为膀胱出口梗阻者34例(73.9%);逼尿肌收缩力与留置尿管时间无相关性(γ=-0.026，P>0.05)，与IPSS、DI、DI幅度、梗阻程度有相关性(γ分别为0.407、0.368、0.503、0.456，P均<0.05);DI与梗阻程度无相关性(γ=-0.242，P>0.05)，DI幅度与梗阻程度呈显著性正相关(γ=0.454，P<0.05)。结论：BPH并AUR患者尿动力学检查前无需长时间留置导尿管;有DI者的逼尿肌收缩力强于无DI者;膀胱出口梗阻越严重，DI幅度越大，逼尿肌收缩力越强，预后越好。
【关键词】 尿动力学 良性前列腺增生 膀胱颈梗阻 逼尿肌 急性尿潴留
良性前列腺增生(BPH)并发急性尿潴留(AUR)是实施手术治疗的指征之一。但部分患者术后效果不佳，仍排尿困难，可能与逼尿肌功能状态有关。因此,术前对BPH并AUR患者进行逼尿肌功能评价对预测手术效果具有重要意义。2003年10月至2007年6月,我们对46例BPH并AUR患者行尿动力学检查，以了解该类患者逼尿肌功能状况,现报告如下。
1 资料与方法
1.1 观察对象 BPH诊断[1, 2]标准:有下尿路症状(LUTS)>50岁男性;国际前列腺症状评分(IPSS)>13;生活质量评估(QOL)>3;术后病理证实BPH。AUR患者突然排不出尿，需行导尿，且潴留尿量≥300 ml。根据BPH和AUR的入选和剔除标准，随机选择46例已留置尿管的BPH并AUR患者进行尿动力学检查。本组患者年龄51岁～85岁，平均68.9岁。IPSS26±7，已留置尿管时间2 d～42 d,平均8 d。均无神经系统疾病、糖尿病、慢性尿潴留、尿路感染、尿道狭窄、前列腺手术史、尿路结石及肿瘤病史。
1.2 尿动力学检查法 46例患者行压力-容积测定及压力-流率分析。观察有无逼尿肌不稳定(DI)、DI的幅度及、首次出现DI时的膀胱测压容量、膀胱顺应性。在膀胱充盈期，只要患者有尿急症状，任何幅度的逼尿肌压力期相性升高都称为DI[3]。压力-流率分析判断膀胱出口梗阻(BOO)程度和逼尿肌收缩力。根据Schaefer列线图[1]，将BOO程度分为0～Ⅵ 7个级别，将逼尿肌收缩力分为很弱(VW)、弱减(W-)、弱加(W+)、正常减(N-)、正常加(N+)和强烈(ST)6个级别。规定VW、W-、W+为逼尿肌收缩力受损，N-、N+、ST为逼尿肌收缩力好。
1.3 统计学处理 运用SPSS13. 0统计分析软件，采用Kendall等级相关分析。
2 结果
46例中DI者27例(58.7%), DI幅度(103±42)cm H2O，首次出现DI时的平均膀胱容量(127±46)ml，在膀胱充盈末期均有DI出现，其中3例在膀胱充盈期亦有DI出现。逼尿肌收缩力受损者25例(54.3%)，在压力-流率测定时排不出尿者11例(23.9%)，有随意性逼尿肌收缩者39例(84.8%)，无逼尿肌收缩力为ST者。明确诊断为BOO者34例(73.9%)，梗阻程度均≥Ⅲ级。相关分析结果：留置尿管时间(d)与逼尿肌收缩力间的相关系数(γ)=-0.024，P>0.05;逼尿肌收缩力与IPSS、DI、DI幅度、梗阻程度的γ分别为0.407、0.368、0.503、0.456，P均<0.05;DI与梗阻程度γ=-0.242，P>0.05无相关性;DI幅度与梗阻程度γ=0.494，P<0.05。
3 讨论
由于BPH发生AUR患者膀胱突然过度膨胀所致的急性逼尿肌失代偿，部分学者不主张早期行尿动力学检查,认为检查结果并不能代表发生AUR前的逼尿肌功能。
BPH并发AUR，需要留置2周～3周导尿管，让膀胱有充分的时间休息,才可能对恢复逼尿肌功能有利。Dubey等[4]认为,AUR患者需待膀胱充分休息超过3周后才行压力-流率测定,使失代偿的逼尿肌有充足的时间恢复其原有的特性和功能,并证实96%的患者能产生随意性逼尿肌收缩。
Radomski等[5]对AUR留置尿管2周内的50例患者进行压力-流率测定,发现仅58%的患者能产生随意性逼尿肌收缩。
Djavan等[6]对AUR置尿管2 d～6 d的患者进行压力-流率测定,发现仅42%的患者能产生随意性逼尿肌收缩。我们的研究发现：留置尿管时间(d)与逼尿肌收缩力间的相关系数(γ)=-0. 024,P>0.05，说明留置导尿管的时间长短与逼尿肌收缩力之间无相关性。尽管本组病例，行尿动力学检查前，平均留置尿管只8 d,亦有84.8%的患者有随意性逼尿肌收缩。因此，尿动力学检查前要求留置尿管2周～3周以上，对BPH并AUR患者恢复逼尿肌收缩功能没有必要。
大多数BPH并AUR患者，在行前列腺切除术后，效果明显。但仍有约10%～15%患者术后不能排尿，仍需间歇性导尿或长期留置尿管，这部分患者经历了不必要的手术[5]。因此术前对BPH并AUR患者进行膀胱尿道功能状况的评估十分重要。
国外学者发现BPH并AUR患者的DI发生率>40%。研究认为DI在下尿路梗阻中可能是一种能量节省机制的表现[7]。这种节能收缩有利于膀胱的彻底排空。同时发现术前无DI者手术失败的风险高，术后需间歇性导尿或长期留置尿管几率增高[4,6]。
郑少斌等[8]认为自发或诱发的单个或多个无抑制性收缩波是逼尿肌早期受损害的表现，而高顺应性DI或膀胱收缩无力是膀胱最严重的损害。本组DI发生率为58.7%，DI与逼尿肌收缩力(γ)=0.368，P<0.05, 说明DI与逼尿肌收缩力之间具有相关性。DI从有到无的变化过程，可能意味着逼尿肌收缩功能从早期逼尿肌受损害的代偿期发展到晚期失代偿期。可见有DI者的逼尿肌收缩力强于无DI者。DI幅度与逼尿肌收缩力(γ)=0.503，P<0.05，说明DI幅度与逼尿肌收缩力呈显著正相关, DI幅度高是逼尿肌功能受损的早期表现，随着DI幅度的降低其逼尿肌收缩功能进一步损害，直至最终逼尿肌收缩无力。
逼尿肌收缩力与IPSS (γ)=0.407，P<0.05, 说明逼尿肌收缩力与IPSS具有相关性。IPSS评分由低变高，逼尿肌受损具有加重的趋势。因此,DI的有无与DI幅度高低，对预测尿潴留患者术后排尿功能有重要意义。排尿功能好坏不仅与梗阻、DI有关，而且与逼尿肌收缩力有重要关系。BPH引起BOO致逼尿肌功能受损是一个从代偿到失代偿的过程。由BOO导致的逼尿肌功能障碍最常见为DI。我们的研究发现, DI与梗阻程度(γ)=-0.242，P>0.05，说明DI与梗阻程度之间无相关性。DI幅度与BOO梗阻程度(γ) =0.454，P<0.05，说明 DI幅度与BOO梗阻程度呈正相关。
经Schaefer列线图明确诊断为BOO者均为中度-严重梗阻，逼尿肌收缩力与梗阻程度(γ)=0.456，P<0.05, 说明逼尿肌收缩力与梗阻程度呈正相关。因此，在逼尿肌代偿期BOO越严重，则DI的幅度越高，逼尿肌收缩力越强，这是逼尿肌功能自我保护的一种代偿表现。此时解除梗阻对减少逼尿肌收缩功能受损有重要作用[9]。
选择此时手术，预后效果较好。否则预后较差，以至于有些患者术后不能排尿，仍需间歇性导尿或长期留置尿管。从DI的病因研究的主要方向可展望DI治疗可能的策略。去除病因是目前临床最行之有效的治疗，如解除梗阻，恢复神经支配等。M受体拮抗剂、Ca2+通道阻滞剂、K+通道开放剂、P2X受体拮抗剂、平滑肌松弛剂等临床常用药物在抑制逼尿肌收缩方面的作用已被证实，但是否还有其他作用，还没有充足的证据。阻断起病原因引起逼尿肌兴奋的中间环节、降低逼尿肌的兴奋性和阻断逼尿肌细胞间的兴奋传递都将是有效治疗DI的方法 [10]。
【参考文献】
[1] Rodrigues P,Lucon AM,Freire GC,et al.Urodynamic pressure flow studies can predict the clinicaloutcome after transurethralprostatic re-section[J].J Uro,l 2001,165:499-502.
[2] Makar AA, Thomas PJ,FletcherMS,et al.Transballoon cystometry:anew technique to assess detrusor function after urinary retention[J].Br J Uro,l 1998, 82:21-24.
[3] Griffiths D, Hofner K, vanMastrigtR, et al. Standardization of ter mi-nology of lower urinary tract function:pressure-flow studies of voiding,urethral resistance,and urethral obstruction[J]. International Continence Society Subcommittee on Standardization of Terminology of Pressure-Flow Studies.Neurourol Urodyn,1997,16:1-18.
[4] DubeyD,KumarA,KapoorR,et al.Acute urinary retenion:definingthe need and timing for pressure-flow studies [J]. BJU Int, 2001,88:178-182.
[5] RadomskiSB,Herschorn S,NaglieG.Acute urinary retention in men:a comparison of voiding and nonvoiding patients after prostatectomy[J].J Uro,l 1995,153:685-688.
[6] Djavan B,MadersbacherS,KinglerC,et al.Urodynamic assessment of patients with acute urinary retention:is treatment failure after prosta-tectomy predictable[J].J Uro,l 1997,158:1829-1833.
[7] Cucchi A, Achilli MP, Ravasi S,et al.Detrusor instability as an ener-gy-saving device in prostatic obstruction [J]. JUro ,l 1997,157:866-870.
[8] 郑少斌, 张国民,吴碧芝.不稳定膀胱伴下尿路梗阻53例分析[J].中华泌尿外科杂志,1998,19: 274-276.
[9] 谢克基, 廖土明,李 涛,等.良性前列腺增生并急性尿潴留后的逼尿肌功能评估及其临床意义 [J]. 中华泌尿外科杂志, 2006,27(5): 311-313.
[10] 宋 波.逼尿肌不稳定的研究进展[J].临床外科杂志,2006,11:3.
