经尿道等离子柱状电极汽化切开治疗尿道狭窄

　　作者：赵虎，吴斌 作者单位：东南大学附属江阴医院泌尿外科，江苏 江阴 214400

　　【摘要】目的 探讨经尿道应用等离子柱状电极汽化治疗尿道狭窄的效果。方法 经尿道应用等离子柱状电极汽化治疗17例尿道狭窄。结果 17例手术全部成功，并均获得随访。术后随访2～14个月，12例一次性治愈，排尿通畅，效果满意，5例术后经尿道扩张2个月，排尿通畅，效果满意。结论 经尿道应用等离子柱状电极汽化切开治疗尿道狭窄损伤小，安全有效，并发症少，恢复快，复发率低，是治疗男性尿道狭窄的有效方法。

　　【关键词】 尿道狭窄 等离子 泌尿外科手术 男性

　　尿道狭窄是泌尿外科的常见病，采用腔内手术治疗在直视下操作，损伤小，有可重复性的优点。随着腔镜技术的发展，尿道狭窄的治疗手段越来越多。从2006年3月～2007年12月我院应用等离子体柱状电极内切开汽化治疗尿道狭窄17例，效果满意。现报告如下：

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料 本组患者均为男性，共17例，年龄18～67岁，平均39岁。病程1～12个月，平均5个月。致病原因:骨盆骨折4例，骑跨伤8例，前列腺增生术后2例，反复尿道炎症后所致3例。其中后尿道狭窄7例，球部及球部远端狭窄10例。术前均行逆行尿道造影联合排泄性尿道造影了解尿道狭窄部位及狭窄段长度。狭窄长度0.5～2.0cm，平均1.4cm，均为不完全闭锁。病例选择标准:排尿困难，尿线变细，行常规尿道扩张治疗失败。

　　1.2 手术方法 应用英国GYRUS等离子柱状电极汽化及监视系统，电切功率130W，电凝功率80W，术中用生理盐水冲洗。所有病例均采用持续硬膜外麻醉联合腰麻。取截石位，插入尿道电切镜至尿道狭窄段远端，将1根F4输尿管导管从电切镜内顺尿道插入膀胱，明确狭窄段的通道，置入柱状电极，利用柱状电极在输尿管导管周围，汽化切割狭窄瘢痕组织并电凝止血，先切开一小孔，再逐渐向周围扩展性切开，原则上前尿道狭窄重点切割5:00～7:00处，以避免切穿阴茎海绵体引起出血，后尿道则重点切割11:00～1:00处，以免损伤到直肠[1]。采用边切开边推进电切镜及柱状电极的方法，避免盲目插入柱状电极过深，遵循先少后多，逐渐扩大，完全切除尿道瘢痕组织的原则。遇尿道瘢痕闭锁段较长时，切割一段时间后稍退镜，以利再次确认病变尿道的正确走向，避免盲目切割形成假道。直至电切镜鞘能顺利通过狭窄段进入膀胱，然后逐渐退出尿道镜，修整尿道瘢痕创面，使之最终形成通畅光滑的通道。术后保留F18或F20导尿管1～4周，常规拔除导尿管后，患者行尿道扩张1次。

　　2 结果

　　本组手术时间为30～75min，平均为55min，出血量为20～50ml，平均为30ml。无大出血、尿外渗、尿道穿孔、水中毒、直肠损伤等发生。术后不做膀胱冲洗，住院时间10～18天，平均13天，拔除导尿管后立即行尿道扩张1次，患者均能自主排尿通畅。有1例后尿道狭窄，为位于膜部尿道者，有暂时性尿失禁，经应用米托君等药物治疗后，随访1个月后缓解。有5例在随访过程中患者有尿线变细，经常规尿道扩张2个月后排尿正常。术后随访2～14个月，患者排尿通畅，尿线粗，剩余尿量为0±15ml。

　　3 讨论

　　尿道狭窄较常见，且处理困难，是泌尿外科的难题之一。随着腔内泌尿外科技术的迅速发展，采用腔内直视下经尿道手术治疗尿道狭窄能避免开放手术可能引起的尿瘘和阴茎勃起功能障碍，具有创伤小、恢复快、疗效好等优点，目前已成为尿道狭窄的首选治疗方法。自1972 年Saches 首次应用冷刀技术行尿道内切开术以来，这种腔内手术已在临床上广泛应用，被认为是尿道瘢痕狭窄的首选疗法[2]。但是冷刀因不能完整切除尿道瘢痕组织且手术精确度较差，故其疗效维持时间较短，复发率较高。而经尿道等离子柱状电极汽化切开治疗尿道狭窄是一种较好的手术方法，可以弥补冷刀的缺陷。

　　等离子电切是一种不同于传统的单极电切系统及单极汽化系统的一种新技术。其基本原理是高频电流激发递质(生理盐水)，形成动态等离子体作用于靶组织产生电汽化及电凝效果，有效地汽化切割止血[3]，可使深层的血管迅速闭合而起到有效的止血作用，所以术中一般仅有轻微出血，可保证术野清晰，减少误切引起的尿道假道形成，切割面整齐，不易引起感染，同时切割准确，不粘刀;传统的单极汽化电切前列腺手术区域局部温度为300℃～400℃，而等离子电切为低温切割汽化，靶组织表面温度仅40℃～70℃，聚焦高，作用局限，只有极有限的热穿透，热穿透效应低[4]，对周围组织的损伤小，不易致尿道穿孔，降低对尿道和膀胱的刺激，所以术后再次发生瘢痕狭窄的机会小，不损伤勃起神经，极少引起闭孔神经反射;另外等离子汽化的冲洗液为生理盐水，不会因手术时间长及冲洗液进入血液引起水中毒。笔者认为以下几点较重要：①术前需掌握尿道狭窄或闭锁的部位、长度和狭窄程度等情况，对手术治疗的顺利进行具有重要意义。通常造影所示尿道狭窄或闭锁的长度往往大于实际长度，单纯行顺行膀胱尿道造影对了解狭窄近端情况比较满意，而逆行尿道造影则对了解狭窄远端情况较为满意。将此两种方法联合应用，可较正确估计狭窄段的长度及程度。②电切镜进入膀胱后往外撤时，应仔细观察膀胱颈和后尿道、精阜，确定电切镜在尿道内，再向周围切除瘢痕。③对于前列腺部尿道正常的患者，由于内括约肌的存在，膜部尿道狭窄的切除一般不会导致尿失禁，但是一定要保持膀胱颈和前列腺部尿道的完整性。对于后尿道完全狭窄的患者，膜部尿道狭窄的切除应特别慎重，在进退电切镜时，注意观察外括约肌环状收缩运动，切割时且勿超过外括约肌平面。④术后抗感染治疗、引流尿液、尿道口护理是非常必要的。⑤术后留置尿管的口径需根据尿道口径选择，太粗会压迫尿道影响尿道血供，妨碍尿道上皮生长。

　　综上所述，采用等离子柱状电极汽化治疗尿道狭窄，能直接汽化掉狭窄瘢痕组织，手术时间短，视野清晰，出血量少，瘢痕组织切除彻底，对周围组织损伤小，手术后再发生狭窄率低，汽化切割至尿道正常组织时，有自主保护作用，防止尿道损伤及穿孔，术后效果较好，是治疗尿道狭窄的理想方法。

　　【参考文献】

　　[1] 庞跃锋,鞠培泉,余鹏会,等.直视下尿道内切开术治疗尿道狭窄或闭锁23例分析[J].中国误诊学杂志,2006,6(13):2597-2598.

　　[2] Roehrborn CG, McConnell JD. Analysis of factors contributing to success or failure of 1-stage urethroplasty forurethral stricture disease[J]. J Urol, 1994,151(4)：869-874.

　　[3] 余良,刘春晓,张风林,等.经尿道双极汽化治疗前列腺增生后尿道狭窄疗效观察[J].临床泌尿外科杂志,2001,16(10):450-452.

　　[4] Virdi J, Kapasi F, Chandrasekar P, et al. A prospective randomized study between transurethral vaporization using plasmakinetic energy [J]. Urol,1999,163(Suppl):2682-2710.