前列腺电切术后大出血的原因分析和防治

　　作者：孟祥宝 王绪芳

　　【关键词】 经尿道前列腺切除术;并发症;出血

　　良性前列腺增生(BPH)是泌尿外科最常见疾病，传统的治疗办法――耻骨上前列腺摘除逐渐被经尿道前列腺电切术(TURP)所代替。TURP是目前基层医院治疗BPH的最佳治疗方法之一。继发性出血是TURP后最常见并发症。我院2001年9月―2005年1月施行TURP 119例，其中11例术后发生大出血，经处理，效果满意。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料 本组119例，年龄58~86岁，平均68岁。并发糖尿病11例，慢支肺气肿13例，高血压62例，冠心病22例。术前确诊为有临床症状的BPH。根据B超检查测得前列腺体积28~122 cm3，平均473 cm3。连续硬膜外麻醉，采用24、26F连续冲洗电切镜，电切和电凝功率分别为120 W和60 W，冲洗液为5%甘露醇溶液。术后留置导尿管3~6 d，膀胱持续冲洗2~4 d。术后早期出血3例，出血量约800~1200 ml，最早继发性出血在术后30 min发生。迟发性出血8例(其中1周后继发性出血4例，术后3周后出血1例，出血量约200~400 ml)。有不稳定性膀胱感染2例，明显尿道感染2例，便秘3例。

　　1.2 治疗方法 根据病情分别采用保守治疗、电切镜下止血及再次开放手术等。

　　2 结果

　　11例中行保守治疗6例，经应用立止血等止血药及牵拉尿管压迫前列腺窝处理后出血在4 h内停止。再次开放手术止血2例，1 d内冲洗液全部转清;电切镜止血3例，1 d内冲洗液转清。术后均未发生再出血。全组患者在出血得到控制后5~7 d拔除导尿管，排尿均通畅，痊愈出院。

　　3 讨论

　　3.1 经尿道前列腺电切术后大出血的原因 继发性出血是TURP后的常见并发症。分为早期出血(手术后48 h以内)和迟发性出血(手术后48 h以后)。出血的原因较为复杂，主要包括①术者操作不熟练：前列腺周围有丰富的血管网[1]，进行TURP时，特别是初学者，因其经验不足，膀胱颈创缘及腺窝内手术时止血不完善或电切过深，切开静脉窦过多，或过分的切除中叶导致膀胱三角区的损伤而致术后大出血。②全身性因素：如高血压病、糖尿病、便秘、咳嗽、纤维蛋白溶解症或凝血功能障碍性疾病，以及术后过早进行剧烈的活动等。③局部因素：不稳定性膀胱、前列腺窝感染、组织脱落等均是引起术后出血的因素。④医源性因素：气囊破裂或气囊滑入前列腺窝致前列腺窝与膀胱隔离不全等。这些因素互为关联，有的可能是一种因素造成的结果，有的可能是几种因素共同作用的结果。

　　3.2 经尿道前列腺电切术后大出血的预防 在BPH中，高龄或高危患者占较大比例。如处理不当或不及时，将会产生其它一系列严重并发症，甚至危及生命。因此，积极预防出血等并发症的发生非常重要。首先，对TURP后的患者应加强观察，在短时间内可允许灌洗液血色较重，但不能持续时间过长，要及时发现出血并作积极处理。术后早期出血多为术中电凝止血不彻底及镜下解剖不清，操作失误所引致，故术中止血彻底，规范操作，保持视野清晰，可防止前列腺包膜穿孔和切破静脉窦及术后出血发生。手术结束前要对手术创面进行“地毯”式的止血[2]，特别是加强膀胱颈5、7、12点的止血。无抑制性膀胱收缩是继发TURP后大出血的重要原因之一。表现为阵发性膀胱痉挛疼痛和冲洗液逆流，膀胱内易形成血块堵塞尿管，从而促使膀胱内压升高、痉挛频繁发生，形成恶性循环。因此，术后应用适当的镇痛剂，避免膀胱痉挛的发生十分重要。本院近年来对TURP后患者常规应用硬膜外麻醉止痛泵，有效控制了膀胱痉挛的发生，使继发性出血发生率明显减少。对于经济条件不能承担硬膜外腔麻醉止痛泵，硬膜外管内单次注入2~3 mg吗啡，24~48 h内可有效控制膀胱痉挛的发生。迟发性出血往往与术后前列腺窝的感染、术后便秘、早期的重体力劳动有关。对此类患者，关键是术前充分的准备包括应用抗生素控制泌尿系感染，治疗便秘，教育病人科学起居，增加预防并发症的知识等。

　　3.3 前列腺切除术后大出血的处理 多数继发性出血经严格保守治疗后出血停止。早期发现，并建立有效冲洗通道，必要时重新牵引气囊导尿管，多能奏效，极少需要再次手术止血。电切镜下止血是一种安全、有效的方法。一旦膀胱内血块大量形成，应在麻醉下重新放置电切镜，用排空器清除膀胱内血块，寻找出血点。如为动脉出血，及时吸净膀胱内血凝块，给予电凝止血;仅发现静脉窦出血则置入气囊导尿管，保持冲洗液外流通畅。本院对其中3例采用镜下直视止血，效果显著，操作简单，再次创伤少，但对有下列情况者需考虑再次手术：①短期内大量出血且伴有休克症状，保守治疗无明显止血效果;②间歇出血经积极保守治疗观察2~3 d后仍有出血倾向;③膀胱内有大量血块积聚，反复冲洗和抽吸困难，且有活动性出血。对再次手术指征的掌握，须根据自己的临床经验和患者的全身情况及观察结果综合考虑，不恰当的再手术会加重患者的痛苦，增加其他并发症的发生。但如延误手术治疗，则可危及患者生命。

　　参 考 文 献

　　1.邓金平.前列腺切除术后大出血的原因和处理[J].临床泌尿外科杂志，2002，6：298

　　2.张玉海，邵强.前列腺外科[M].北京：人民卫生出版社，2001.201~283

　　东阿县人民医院外科 252201