等离子双极汽化内窥镜治疗后尿道狭窄的临床应用

　　作者：吴群 韩丽娟 作者单位：311200 浙江省杭州市萧山第一人民医院

　　【关键词】 等离子

　　自2003 年初我院开始引进英国佳乐等离子体双极汽化内窥镜系统，对因前列腺电切术后引起的后尿道狭窄行内切开术，效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组6 例,于2004年6月至2005年10月来院治疗。年龄62～75岁，平均67岁。均为后尿道狭窄，分别发生于前列腺电切术后3月-2年。术前尿流率Qmax2.3-5.0ml/s,平均3.2ml/s ,并经尿道镜、尿道造影确认。尿道狭窄段长度0.5～2.5cm,平均1.7cm。

　　1.2 手术方法 截石位，用 0.5%碘伏液冲洗尿道，常规消毒铺巾。27F内窥镜装上输尿管导管，边冲水边沿尿道推进内窥镜，观察尿道内腔直到狭窄部位，了解狭窄的大致部位，形态。狭窄管腔呈圆锥状逐渐变小，最后形成小孔状，甚至完全闭锁。沿细小管腔插入输尿管导管作标记。在窥视到狭窄部的“孔穴”后可轻柔地插入F 4～5输尿管导管，如遇到阻力应稍向后退，并调整插管方向后再推动导管。有时仅能见到不规则的陷凹，此时可用导管在陷凹处试插，一旦导管进入狭窄管道则继续将导管插入至膀胱内，可见导管尾部有尿液流出。如尿道狭窄孔难以辨认，可从腹壁向膀胱穿剌注入美兰，应再用力按压膀胱，使含美蓝尿液自狭窄部的“孔穴”向外溢出，有助于辩认尿道腔隙的位置。当术中无法辩认尿道狭窄腔隙的位置，或输尿管导管不能戳破闭锁进入尿道近端和膀胱，则可在B超引导下进行，莹屏图像可清晰显示尿道狭窄段的长度，尿道轴线。引导管通过狭窄段尿道进入膀胱后即可进行内切开。将等离子体双极汽化内窥镜系统的柱状电极沿着引导管轨迹移动施行尿道内切开，这样不会偏离尿道而损伤其他组织。电切电压100～120v,电凝电压60v。操作时，将柱状电极轻触疤痕组织上，使其瞬间汽化。由浅入深地逐渐切割狭窄环，使镜鞘进入膀胱。镜鞘进入膀胱后，如观察前列腺增生明显，可更换电切环做前列腺等离子电汽化切割术。术毕退出电切镜后，可见被动排尿通畅。置20-22F气囊尿管2周,拔管后定期扩张尿道，随访3个月。

　　1.3 治愈标准 停止尿道扩张后,能自行排尿,尿线持续有力。18～22F尿道探子能顺利进入膀胱,随访3个月以上无复发。

　　2 结果

　　本组6例均一次手术成功。术后置导尿管2周,拔管后定期随访3个月。排尿通畅，尿线粗，无阳痿、尿失禁发生。

　　3 讨论

　　经尿道前列腺电切术是目前治疗前列腺增生症公认的金标准[6]。与开放手术相比较具有损伤小，痛苦少，恢复快，住院时间短等优点。前列腺电切术后少数患者仍有排尿困难,形成原因较多：其中前列腺组织残留过多、膀胱颈口抬高和后尿道狭窄占多数。前列腺电切术后引起尿道狭窄的原因,主要由于术前多次导尿致尿道损伤,和/或留置尿管致尿道感染;电切镜过大,术中强行插入损伤尿道;电切技术不成熟，前列腺组织残留多，特别是前列腺尖部未修整，对排尿影响大;术后留置尿管过粗, 不利于尿道分泌物排出而增加感染机会, 刺激创面瘢痕组织增生等。后尿道狭窄或闭锁的治疗相对复杂，开放手术创伤大, 手术失败率也较高,容易并发勃起功能障碍。而腔内手术具有其创伤小、可重复、成功率高的优势。大多数排尿困难可以通过内腔镜微创手术治疗。

　　常用的治疗方法有腔内冷刀技术、单极高频电切技术[1]。腔内冷刀切开只能放射状切开而不能切除瘢痕影响疗效;并且常因出血而影响术野，视野不清易损伤周围组织，甚至损伤直肠而引起严重并发症。单极高频电切原理是高温切割，其功率在250～300W，电极产生的温度达300～400℃，能够切除瘢痕组织，将狭窄部位恢复成正常尿道管腔[6];但切割瘢痕组织时亦能损伤周围正常组织，特别是勃起神经和尿道扩约肌;而且被热损伤的周围正常组织容易诱发瘢痕的再次形成，其切割表面过多的坏死组织亦不利于尿道黏膜的修复覆盖。近年来引进等离子体双极切割技术，其温度仅为40～70℃，柱状电极点状切开时尚可止血，视野清晰，提高手术安全性，避免损伤直肠等并发症。改用环状双极切割瘢痕时其热能穿透大大减少，尽量保护勃起神经，避免血管和尿道括约肌受损伤。在切割表面形成0.5～1.0mm凝固层，其下血运良好，利于尿道黏膜的修复覆盖，减少再次发生尿道狭窄的机会。

　　【参考文献】

　　1 李炎唐,曾祥福.尿道狭窄闭塞用腔内技术和开放手术治疗的选择.中华泌尿外科杂志,1991,12:219～221.

　　2 Steenka mp JW,Heyns CF,Kock MLS.Internal urethrotomy versus dilation as treatment for male urethral strictures:a prospective,randomized comparison.J Urol,1997,157(1):98～101.

　　3 Goel MC,Kumar M,Kapoor R.Endoscopic management of traumatic posterior urethral stricture:early results and follow up.JUrol,1997,157(1):95～97.

　　4 曾祥福,高冰,魏守顺,等.腔内手术治疗尿道狭窄及闭锁10年回顾(203例报告).中华泌尿外科杂志,2001,22(10):631～632.

　　5 王行环,王怀鹏,陈浩阳,等.经尿道等离子体双极电切术治疗良性前列腺增生及膀胱肿瘤.中华泌尿外科杂志,2003,24(5):318～320.

　　6 杨波,姜心,周东言,等.经尿道等离子体前列腺切割术治疗前列腺增生150例报告.临床泌尿外科杂志,2003,18:422～423.

　　7 陈志权,罗立旷.双窥镜会师术治疗复杂性后尿道狭窄闭锁.临床泌尿外科杂志,2001,16:31～32.