改良式腹腔镜筋膜内子宫切除术96例临床分析

　　作者：应光红 徐建华 蒋维洪 作者单位：311800 浙江省诸暨市人民医院

　　关键字：改良式腹腔镜筋膜内子宫切除术

　　1991年，Semm首次在腹腔镜下行筋膜内子宫切除术(CISH)[1]，被认为是目前治疗良性子宫疾病的首选术式，然而在实际应用中发现该术式仍有其局限性。本科从2000年开始在标准CISH的基础上进行改良，共完成96例手术，发现改良后的手术具有时间短、术中失血少、并发症少等优点。现作一介绍。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组96例，年龄36～52岁(平均43.8岁)，均已婚已育，手术指征包括子宫肌瘤62例、子宫腺肌病24例、难治性功能性子宫出血10例。子宫大小均为孕3个月内;有下腹部手术史6例，合并糖尿病8例，合并高血压8例，合并中、轻度贫血6例。全部病例均经宫颈细胞学检查，难治性功能性子宫出血行诊断性刮宫术或分段诊断性刮宫术，已排除宫颈及子宫内膜恶性病变。

　　1.2 手术方法

　　术前排空膀胱，患者取膀胱截石位，采用全身麻醉。气腹针在脐孔部穿刺注入CO2气体，建立气腹至腹腔内压达13mmHg，用10mm套管针(Trocar)穿刺置入腹腔镜，并于两侧下腹部置入5mm和10mm第2、第3套管针。在腹腔镜监视下，将子宫校正棒经宫颈穿出宫底部中心，根据宫颈大小选择不同直径的管状旋切器(CURT)，以校正棒为中心经阴道从宫颈开始顺时针旋转CURT，将宫颈和宫体部中心剜切，直至CURT到达宫底肌层(不穿透浆膜层)为止，暂不取出，以供举宫用。分别钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带。剪开阔韧带前后叶后，分离宫旁疏松的结缔组织，剪开膀胱反折腹膜下推膀胱达宫颈峡部下1.5～2cm。在阔韧带的基底部前后叶之间距宫颈内口处约1.5cm处分离、游离出子宫动脉约1cm，左右侧用双极电凝凝固阻断子宫动脉，可见子宫由淡红色变为淡紫色，用1号薇乔线自制套扎宫颈管外鞘，线圈暂不收紧，再用CURT旋切余下的子宫底部，切通宫底后取出，同时收紧宫颈上套扎线圈，并结扎固定。将左下腹10mm套管鞘置入15mm组织粉碎器，以宫颈为固定点将套扎线圈平面2cm以上的子宫组织分次切割并取出，近线圈处用组织剪修剪至套扎线圈平面上1cm，宫颈管鞘残端再次套扎加固。经套扎后的宫颈残端自然闭合，无需缝合，用双极电凝电灼、止血，宫颈口外鞘可用1—0薇乔线连续锁边缝合。如果宫颈外口宽大还有残余宫颈病变组织，可用刀片或者组织剪将其修除。然后用1—0薇齐绒连续锁边缝合封闭残腔。冲洗腹盆腔后常规缝合穿刺口。术后留置导尿24h，应用抗生素3d。

　　1.3 观察指标

　　手术时间，术中出血量，肛门恢复排气时间，术后并发症、术后体温、术后平均住院日。

　　2 结果

　　手术顺利，无一例中转开腹。手术时间85～190min(平均115min);术中出血量50～120ml(平均75ml)，无需输血;术后肠蠕动功能恢复时间16～28h(平均24h)，24h下床活动，6h进食，无需应用止痛剂;术后3d内恢复正常体温;术后平均住院5d。术中无一例发生肠管、膀胱等损伤。术后随访3～12个月，作妇科检查、阴道B超。随访3个月时见阴道形态无改变，检查宫颈残端光滑，愈合良好，无肉芽组织形成，原有宫颈炎表现亦已消失。术后3个月恢复性生活。无一例发生宫颈残腔积血、积脓。6例患者术后1～3个月阴道有点滴出血，经抗感染、止血等治疗1周内治愈。

　　3 讨论

　　CISH既有次全子宫切除术的特点，保留了宫骶韧带、主韧带等盆底支撑组织及阴道的完整性，又切除子宫颈癌的好发部位——鳞、柱状细胞交界移行区，可以预防或减少宫颈疾病的发生，具有微创、恢复快、对性生活影响小等优点[2]，但由于宫颈残端的套扎线在旋切子宫时可发生松动、滑脱或被切断，引起子宫动脉出血，导致出血量多，有术中或术后转开腹手术的报道[3]。另外，由于宫颈套扎线以上需有约1cm的组织残留，可能导致宫体组织残留，遗留宫体病变。本改良式CISH术针对上述问题，进行了以下改进：(1)阻断子宫动脉，本术式分离出子宫动脉主干约1cm，用双极电凝子宫动脉，不必切断;(2)将CISH手术中腹部切口由4孔改为3孔，取消了使用机率不多的耻骨联合上穿刺孔，减少了创伤;(3)在腹腔内手术之前旋切子宫颈及宫腔内膜至宫底，但不切透宫底浆膜层，暂不取出，可减少手术中自子宫底旋切孔处流血，保证盆腔视野清晰，同时粗大的CURT利于举宫，便于手术操作;(4)应用宫颈固定法粉碎子宫，不按Semm传统方式横断宫体后再粉碎子宫，而是以宫颈为固定点，用子宫粉碎器将子宫分次切割后取出，克服了游离子宫体在腹腔内切割时旋转、滑脱的问题，另外旋切中如有出血可再次套扎止血;(5)近线圈处改用剪刀修剪，可避免旋切太靠近套扎线圈，致线圈脱落、出血，而且可以切除较多的宫颈，对子宫腺肌病、子宫峡部肌瘤较为有利;(6)子宫颈残端创面电凝止血，尤其应注意电凝两侧子宫血管处，由于子宫的血液供应除了子宫动脉为主外，还与髂内动脉的其他分支、阴道动脉、阴部内动脉以及痔中动脉等分支相吻合，故仅靠套扎线圈结扎血管不牢固，旋切后宫颈残端、残腔需要电凝止血，以保万无一失，而且用双极电凝器加热宫颈管内创面还可以破坏其残留宫颈管内膜及腺体，防止复发，因而更具有优势。

　　【参考文献】

　　1 Semm K. Hysterectomy via Iaprotomy or pelviscopy.A new CASH method without colpotomy.Geburtshilfe Frauenheilkd,1991,51(12):996～1003.

　　2 刘彦主编. 实用妇科腹腔镜手术学. 北京：科学技术文献出版社，2002.166～167.

　　3 张爱容，邵如庆，张莹静，等. 腹腔镜下标准鞘内子宫内除术的并发症与改进.中华妇产科杂志，2002，37(4)：239.