前列腺增生术后排尿困难的原因和治疗
发表时间：2009-07-02 浏览次数：1111次
作者：刘涛,李海平,林,昀,王天 【关键词】 前列腺增生
摘要：目的 报告自1998-2004年收治的前列腺增生术后排尿困难者38例，以探讨前列腺增生术后排尿困难的发生原因和治疗方法。方法 分析总结38例前列腺增生术后排尿困难患者的原因和处理方法。结果 排尿困难的原因有膀胱颈口狭窄、尿道狭窄、腺体残留或复发、膀胱逼尿肌乏力或神经源性膀胱尿道机能障碍。手术治疗37例，成功34例，术后随访2-24个月，平均6个月，均排尿通畅，1例保守治疗，排尿困难缓解，3例患者长期留置耻骨上膀胱造瘘。结论 尿道狭窄是前列腺增生术后发生排尿困难的主要原因，正确的术前诊断、术中及术后处理是预防发生排尿困难的关键。腔内手术是治疗尿道狭窄或残体残留、前列腺增生复发的首选方法。
关键词：前列腺增生；外科；手术；排尿困难
我院自1998年1月至2004年12月共收治前列腺增生(BPH)患者403例，手术治疗386例，其中开放手术307例，术后发生排尿困难29列，TUVP 79例，发生排尿困难4例，同期收治外院转来的前列腺术后患者5例，现报告如下。
1 资料与方法
本组38例，年龄58-83岁，平均68岁，术后时间15d-10年。术后3月内出现排尿困难者27例，术后3月至3年出现排尿困难者8例，术后10年出现排尿困难者3例。患者均行B超检查，膀胱尿道造影检查27例，尿动力学检查5例，膀胱尿道镜检查20例。尿道狭窄33例，其中后尿道狭窄(包括膀胱颈口狭窄)29例，前尿道狭窄2例，尿道多发性狭窄2例，腺体残留和BPH复发3例，膀胱逼尿肌无力或神经源性膀胱尿道功能障碍4例。根据排尿困难的原因进行相应的处理，尿道扩张38例，扩张成功4例，排尿通畅，失败34例，冷刀加TVRP 24例，一次性成功21例，2次成功3例，冷刀内切开失败再次行开放手术4例，行膀胱切开经尿道电切联合手术5例，膀胱造瘘3例，前列腺腺体残留或BPH复发行TUVP 3例。药物保守治疗1例。
2 结 果
本组手术治疗37例，成功34例，随访时间2-24个月，平均6个月，排尿通畅，最大尿流率(20.6±4.3)mL/s(14.7-25.4mL/s)，非手术者为神经源性膀胱尿道功能障碍者，行药物治疗1例，随诊3月，排尿通畅。
3 讨 论
治疗前列腺增生(BPH)，开放手术或经尿道手术(TURP、TUVP)是最主要的方法，疗效肯定。但是临床上仍有5%-6%的患者因术后并发症需要进一步治疗[1]。因术中或术后处理不当造成的术后排尿困难患者并不少见。
3.1 BPH术后排尿困难的原因
膀胱颈口狭窄或尿道狭窄是开放手术摘除前列腺后常见的并发症之一，有文献报道发生率为1.8%-2.6[2]，多为早期即出现排尿困难。原因有：术前或术后发生尿路感染，特别是尿道内感染；术后留置导尿管时间过长，刺激尿道创面致疤痕组织增生。部分前列腺增生为小腺体增生，多有慢性前列腺炎病史，其增生主要是纤维组织，腺体不大，粘连致密[3]。术中摘除前列腺时，尿道黏膜撕裂严重，甚至撕破前列腺外科包膜，术后为了止血，部分患者前列腺腺窝内气囊注水压迫，长时间牵引导尿管。前列腺窝口缝合法由Lower等提出，经Hryntshak改进，使手术方法日臻完善，治疗效果亦有较大的提高[4-6]。我们早期有部分患者，前列腺摘除后，膀胱颈口处理不恰当。为了预防术后出血，过紧缝合膀胱颈口，使导尿管与颈口紧紧贴牢，防止腺窝的血液流至膀胱，止血效果良好，但是人为的造成了膀胱颈口狭窄。本组38例中发生术后尿道狭窄29例，有27例是上述处理方法所致。后期我们改进膀胱颈口缝合方法，仅作膀胱颈部黏膜与前列腺包膜的间断缝合，完全敞开颈口，前列腺窝内亦不进行气囊注水压迫，如果冲洗液清亮，导尿管不作牵引。如果必要，导尿管牵引时间最好不超过6h。经上述方法处理后的患者，未见膀胱经口狭窄，所以手术时膀胱颈口的正确处理是预防膀胱颈口狭窄的关键。TUVP手术后无后尿道狭窄和膀胱颈口狭窄，本组仅有2例尿道外口狭窄，是由于电切镜鞘过粗，置镜过程中损伤尿道黏膜，形成疤痕，致尿道外口狭窄。多处的尿道狭窄形成是由于导尿管放置时间过长，导尿管过粗，术后反复的尿道扩张，尿道感染所致。
膀胱颈后唇的门坎状狭窄：严格的来说，亦属后尿道狭窄，是由于后唇过高者切除不够或未作锲形切除，或是缝合膀胱颈口过紧，人为地抬高了膀胱颈后唇。可形成门坎状狭窄，引起排尿困难。此类患者，尿道扩张顺利，插入导尿管顺利，膀胱镜检查发现膀胱颈后唇抬高，本组有7例。
腺体残留或BPH复发：本组有2例患者开放手术后一年多出现排尿困难，行膀胱镜检查，1例见后尿道有花生米大小隆起，另1例发现右侧有腺体残留2.0cm×2.0cm×1.6cm。TUVP术后1例，由于术者早期开展技术不熟练，术中定位失误。前列腺尖部有较多的腺体残留，拔管后不能排尿，在留置导尿管3d，拔管亦不能排尿，行膀胱镜检查发现腺体残留，上述3例行TUVP术后排尿通畅。BPH复发，症状一般出现在术后10年以后，特点是第一次术后至重新出现前列腺增生复发症状之间无症状，本组有一例为BPH复发，行TUVP术后症状消失，排尿通畅，术后病理证实为增生复发。
膀胱逼尿肌乏力或神经源性膀胱尿道功能障碍，此类患者常有外伤，主要是脊髓损伤和颅脑外伤，先天性畸形，手术损伤，影响神经系统的疾病有高血压、糖尿病、梅毒、多发性硬化症、脑炎、中风等。药物影响，长期过量服用一些药物，如普鲁苯辛、阿托品、麻黄素等。另有20%左右原因不明。本组有4例，尿道扩张顺利，膀胱镜检查无异常，尿动力学检查提示神经源性膀胱。药物保守治疗，症状缓解，1例行膀胱造瘘。对于BPH，凡有条件者，术前应常规检查尿动力学，以排除神经源性膀胱所致的排尿困难。
3.2 BPH术后排尿困难的处理
腔内手术：开放手术引起的后尿道狭窄腔内手术为首选。因为后尿道的狭窄部位多在膀胱颈口或前列腺尿道部，一般狭窄不长，仅需冷刀切开或电切，难度不大，如果后尿道疤痕过多，可结合电切切除疤痕，修整后尿道。后唇门坎状狭窄，仅需要电切切除后唇抬高部分。另外前列腺术后排尿困难患者多数有反复尿道扩张的治疗过程，往往形成假道，甚至多个假道，有时行冷刀切开或电切时，置镜时亦形成假道，腔内手术中，常常辨认困难。可结合开放手术，切开膀胱从膀胱颈口置于尿道探子，将电切镜或冷刀引至膀胱，切开狭窄或电切切除疤痕组织。对于残留腺体或BPH复发，我采用TURP，术后排尿通畅，效果理想。
开放手术：开放手术引起的尿道狭窄只有经过冷刀切开或电切失败才考虑改用开放手术。我们常采用开放手术结合电切的方法。因后尿道狭窄严重或多个假道形成时，冷刀或电切镜置入困难，切开膀胱，从尿道口用血管钳或尿道探子扩开后尿道，将尿道镜或冷刀引入膀胱，行疤痕切开或疤痕切除，置于20F导尿管，保留4周，必要时，拔管后行尿道扩张，效果良好。多段的长段的前尿道狭窄，可使用阴茎皮肤瓣作尿道成形术。
尿道扩张：对于TUVP所致的尿道狭窄，因尿道狭窄多位于尿道外口，狭窄段非常短，仅扩张2-3次，均可取得良好效果。后尿道狭窄效果均差，或短时间排尿困难症状缓解，本组多数经过多次尿道扩张，仅有4例成功，如果经4次尿道扩张，效果欠佳，可采用冷刀或电切，尽量避免盲目扩张，否则易造成假道，增加腔内手术的困难。
膀胱造瘘：对于多段严重尿道狭窄，神经源性膀胱尿道功能障碍，可采用膀胱造瘘。
保守治疗：部分患者为神经源性膀胱，并非由于前列腺手术所致，手术效果欠佳，应术前进行尿动力学检查，确定为神经源性膀胱所致的排尿困难，部分患者采用药物保守治疗，待原发疾病好转，排尿困难有望改善。
参考文献：
[1]Wiess KA, Epstein RS, Huse DM, et al. The cost of prostatectomy in benign prostatic Ryperplasis [J]. Prostate, 1993,22:325334.
[2]魏礴，兰莫寿，邵鸿勋，等. 良性前列腺增生术后再入院原因分析 [J]. 中华泌尿外科杂志，1999,20:693.
[3]张树云，贾军辉，张振江,等. 经尿道前列腺切除1000例分析评估 [J]. 临床泌尿外科杂志,1996,11(6):354.
[4]张德元,常乐政,薛北英,等. 耻骨上前列腺增生症术后再入院原因分析 [J]. 中华泌尿外科杂志,1995,6:315353.
[5]江鱼,魏建国,王益鑫,等. 211例前列腺增生症手术分析 [J]. 中华泌尿外科杂志, 1980,1:103106.
[6]Hatnnt B. Vesicae neek closure versus balloon catheter in suprapuble prostateetomy:a controlled clinical trial [J]. J Urol, 1978,120:696702.
作者简介：刘涛(1963)，男，本科，副主任医师.
(浙江省台州医院路桥院区泌尿外科，浙江台州 318050)
