经皮微穿刺技术行耻骨上膀胱穿刺造瘘术

作者：栗恒，李宏彬，陆伟，夏钢，周尤强，章成，殷波   

作者单位：(信阳市中心医院泌尿外科,河南 信阳 464000)

【摘要】  探讨经皮微穿刺技术在膀胱造瘘术中的应用价值,认为经皮微穿刺技术行耻骨上膀胱穿刺造瘘术创伤小、适应证更广，基本无并发症。

【关键词】  穿刺；膀胱造瘘；微创手术

　　2004年8月～2007年8月我们采用经皮微穿刺技术行膀胱造瘘术72例，均一次穿刺成功，无并发症发生，现报告如下。

　　临床资料

　　1  一般资料  本组72例，男性66例，女性6例；年龄10天～ 84岁，平均73岁。神经源性膀胱11例，前列腺增生并尿潴留36例，外伤性尿道狭窄3例，外伤性尿道断裂合并休克2例，会阴部撕脱伤合并尿道远段缺失1例（女），膀胱肿瘤晚期尿潴留4例，尿道下裂术中膀胱造瘘12例，膀胱结核挛缩2例，肛门成型术中后尿道损伤1例。

　　2  器械  18G×20cm  PTC针；肾筋膜扩张器（F8～F18）；自制70cm引导导丝；Peeraway鞘F12F18（15cm长普通硬质塑料吸管代替）；Foley双腔气囊尿管（气囊远端剪除）。

　　3  手术方法  患者平卧或头低足高位，选耻骨联合上方两横指(婴幼儿选耻骨联合上1cm)处为穿刺点，18G穿刺针垂直或稍斜向下穿刺膀胱（必要时B超引导），有明显落空感后退出针芯，见到液体自针鞘中溢出为穿刺成功。经穿刺针鞘置入自制导丝，并使导丝前端盘曲于膀胱内约15cm。沿穿刺针边缘在皮肤穿刺点作一横行小切口，长度0.5～1.0cm，固定导丝退出穿刺针，在导丝引导下用筋膜扩张器以F2递增依次扩张穿刺通道，并于最后一次扩张时留置自制Peeraway鞘，退出筋膜扩张器，穿过导丝经Peeraway鞘置入Foley尿管，气囊固定，调整尿管引流通畅后，退出并剪除Peer-away鞘，牵拉尿管使气囊紧贴膀胱前壁，皮肤切口缝线固定导尿管，手术结束。

　　4  结果  72例均一次穿刺成功，平均手术时间5分钟（3～8分钟）。术中患者无明显痛苦，局部无出血及尿外渗，1例术后持续引流出鲜红色血尿，改开放手术探查发现为骨盆骨折导致膀胱后壁及膀胱三角区挫伤。71例未见肉眼血尿。单纯膀胱造瘘患者均在术后稍卧床休息即可下床活动。术后随访5天～3个月均未见穿刺并发症发生。

　　讨论    　　膀胱造瘘术常用方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上膀胱穿刺造瘘术，用以暂时性或永久性尿流改道。开放性耻骨上膀胱造瘘术因创伤大、出血多、恢复慢、切口易感染等缺点不易被病人接受。耻骨上膀胱穿刺造瘘术因创伤小、并发症少、操作简便、可在急诊室或一般条件下施行［1］等优点而逐渐替代开放手术。    　　耻骨上膀胱穿刺造瘘术是治疗下尿路梗阻、神经性膀胱和缓解尿道损伤导致的尿潴留等疾病的一种方法，也是配合经尿道前列腺切除术的一个部分［2］。但传统的耻骨上膀胱穿刺造瘘术可出现较多的并发症：（1）穿刺误入腹腔;（2）出血及血肿;（3）尿外渗;（4）改开放性手术造瘘;（5）造瘘管脱落;（6）膀胱刺激症状;（7）切口感染;（8）置管失败［3］。尤其对一些长期慢性尿潴留膀胱失代偿扩张、膀胱壁变薄无力的患者和膀胱挛缩、多次下腹部手术史、过度肥胖、婴幼儿患者易导致并发症或穿刺失败而被迫改开放手术。    　　本组采用经皮微穿刺技术行耻骨上膀胱穿刺造瘘术基本解决了上述不足，此技术特点有：（1）穿刺针细，穿刺时用力小，膀胱不移位，扩张穿刺通道时又有导丝引导，避免了穿刺误入腹腔的可能性。同时穿刺针细，对血管损伤小，又易于刺入膀胱，避免了反复穿刺对血管的损伤，所以不会出现大量出血及血肿形成，对凝血机制障碍患者也可采用；（2）扩张通道时有导丝引导且导丝前又端盘曲于膀胱腔内，避免了以往穿刺时用力过大，造瘘器可能对膀胱后壁或直肠造成的损伤。因通道扩张以F2递增，避免了因穿刺压力对患者造成的痛苦，进而诱发心脑血管疾病或加重病情；（3）采用Foley尿管有作造瘘管，置入膀胱时有peeraway鞘和导丝做保障，可确保置管顺利、位置良好，Foley尿管有气囊固定，牵拉尿管后气囊贴于膀胱前壁并堵塞膀胱瘘口，避免了造瘘管脱出和尿外渗；（4）采用一次性硬制质塑料吸管作peeraway鞘，既不用考虑如何将鞘自尿管退出，又节约了成本；（5）在困难膀胱造瘘术中我们在微穿刺基础上采用B超定位，既避免了开放手术又避免了穿刺损伤肠管和穿刺过底损伤膀胱颈部所带来的出血和膀胱刺激症状；（6）采用自制70cm导丝，可避免采用斑马导丝在操作时因外露导丝过长、摆动时污染所导致的感染，同时避免了因斑马导丝过长，不易控制置入膀胱内深度，一旦脱出即导致穿刺失败的风险；（7）因穿刺和通道扩张创伤极小，又避免了穿刺压力造成的下腹部胀痛，所以不会诱发心脑血管疾病或加重病情，合并心脑血管疾病亦可采用。

【参考文献】  　　［1］吴阶平.吴阶平泌尿外科学［M］.济南：山东科学技术出版社，2004.2045-2047.

　　［1］Mitsui T,Mina K,Furuno T,et al.Is suparapublic cystostomy an optimal urinary management in high quadriplegics:a comparative study of suparpubic cystostomy and clean intermittent catheterization［J］.Eur Urol,2000,38（4）:434-438.

　　［2］陈海文，王子明，甘为民，等.74例耻骨上膀胱穿刺造口术早期并发症的处理［J］.临床泌尿外科杂志，2003，18（6）：307-309.