经皮肾穿刺微通道输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石

　　作者：张静华

　　作者单位： 063004 河北唐山，唐山市协和医院泌尿外科

　　【关键词】 皮肾穿刺

　　自2004年3月始，我院应用经皮肾穿刺造瘘，建立微通道，经输尿管镜大功率(60W)钬激光碎石取石术，治疗肾结石11例，效果满意，现总结资料报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组共11例，男7例，女4例，年龄31～64岁，经KUB、IVU及彩超显示结石为多发3例，单纯肾盏或肾盂结石6例，铸状结石2例。

　　1.2 方法 硬膜外麻醉，先取膀胱截石位，施患侧输尿管逆行插管，保留导管变换体位，俯卧位腰部垫高。在C型臂X线机引导下，以患侧第12肋下与腋后线至肩胛线之间区域选择穿刺点，从已保留的输尿管导管注入造影剂或生理盐水，产生人工“肾积水”，用肾穿刺针向目标肾盏穿刺或直接穿刺至结石表面，见尿液自穿刺针成线状溢出，置入斑马导丝，用拉杆式扩张器扩张肾穿通道，F8开始扩张至F16，留置自制塑料微通道外鞘，建立经皮肾微通道。一期手术者，经此通道置入导丝和输尿管硬镜，进入肾集合系统，观察结石并以大功率(60W、3.0J 20Hz)钬激光碎石，利用盐水灌注和逆行导管的高压水流冲洗出碎石，术后常规留置F7双J管。如实施二期碎石，则在建立微通道后置F14肾造瘘管，1～2周后拔管，再沿此通道钬激光碎石。术后酌情可复行碎石术或ESWL。

　　2 结果

　　本组11例结石，单纯肾盏或肾盂结石一次碎石取净率83.3%，二次取净率100%，多发结石一次取净率66.6%，二次取净率50%，所有患者术中未发生肾盂穿孔，术中术后无输血，1例患者术后发热，2天后恢复正常。

　　3 讨论

　　采用经皮肾镜技术取石为肾结石的外科治疗开辟了一个新途径，国外学者Feadbetter和Johannson于1976年开始应用，但建立F28～F36的通道，易出现难以控制的大出血，手术风险很大。目前，我院应用微创技术建立F14～F16经皮肾微通道，用输尿管镜代替肾镜操作，明显地减少了术中出血和肾组织损伤，绝大多数结石能行一期治疗，术中应用C型臂X线机辅助定位提高穿刺的准确性。导管注入造成人工“肾积水”能提高穿刺成功率。我们所利用的技术中还有一优势就是大功率钬激光的应用，钬激光能粉碎任何成分的结石，其碎石块体积较气压弹道法、超声法、液电法碎石块小，容易排出，大功率(60W)钬激光碎石效果显著高于小功率(一般10W左右)，光纤与结石接触并不是机械的击碎，而更类似于“汽化、消融”结石，能快速将结石碎成粉末样。碎石时使用较粗的光纤既能传输大功率的激光，又能使光纤不宜抖动，碎石准而快。

　　经皮肾穿刺治疗结石的方法取决于建立通道和碎石工具两个因素，我们改变传统的方法，建立微通道经输尿管镜碎石，既可完成碎石任务，又保证了手术的安全，减少损伤和出血，应用大功率钬激光能快速粉碎结石，且能同时处理尿路息肉、肿瘤、狭窄等病变。总之，微通道经输尿管镜大功率钬激光碎石是治疗包括铸状结石在内的各种肾结石的有效方法。它既优于开放手术和传统的经皮肾取石术，又优于小功率激光或气压弹道、超声、液电等碎石法。