上尿路梗阻并发肾积脓的诊治体会
发表时间：2010-04-06 浏览次数：610次
作者：罗鹰 作者单位：434300 湖北公安，公安县人民医院 【摘要】 目的 探讨上尿路梗阻并发肾积脓的诊治经验。方法 回顾性分析78例上尿路梗阻并发肾积脓患者的临床特点，分型，辅助检查，诊断及治疗方法。结果 78例均行手术，术后无并发症。所有患者术后随访肾功能均正常。57例保肾患者随访B超肾积水及感染均较术前明显好转。结论 彩色多普勒超声提示的RF及肾皮质厚度是手术是否肾切除的指征，经皮肾穿刺造瘘引流或膀胱镜逆行插双J管内引流是缓解肾积脓和避免肾切除的关键。
【关键词】 上尿路梗阻 肾积脓 诊断 治疗
Experience of treatment on upper urinary tract obstruction complicated with pyonephrosis
LUO Ying，ZHENG Wei，ZHANG Ping-xiang.People’s Hospital of Gongan，Gongan 434300，China
［Abstract］ Objective To discuss the experience of treatment on upper urinary tract obstruction complicated with pyonephrosis.Methods 78 cases of upper urinary tract obstruction complicated with pyonephrosis were analyzed on clinical feature，type，auxiliary examination，diagnosis and therapy retrospectively.Results 78 cases were all operated on and no complication appeared after operation.Renal functions of all patients were normal after follow-up visit.57 cases of hydronephrosis and infection with integrity kidneys improved obviously.Conclusion The indications of nephrectomy are resistent index of renal artery bloodsteam suggested by color Doppler ultrasonography and thickness of renal cortex.Percutaneous nephrolithotomy ostomy drainage or retrograde inserted double J pipe drainage with cystoscope is the key to relieve pyonephrosis and avoid nephrectomy
［Key words］ upper urinary tract obstruction；pyonephrosis；diagnosis；treatment
上尿路梗阻易并发感染，而感染又加重梗阻、形成恶性循环，最终并发肾积脓，导致肾功能严重破坏，逐渐丧失功能。我院自2002～2006年收治上尿路梗阻并发肾积脓78例，现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 78例均为2002～2006年公安县人民医院收治的上尿路梗阻并发肾积脓患者，男48例，女30例；年龄24～52岁，平均38岁；单侧69例，双侧9例。据临床表现可分为两种类型，一类为急性型，共30例，以发热、腰痛为主。另一类为隐匿型，共48例，以腰部包块、疼痛为主。体检时有明显的肾区叩击痛，急性型均有血白细胞偏高，而隐匿型多有不同程度贫血。尿常规检查60例尿中白细胞（+～++++），血尿素氮和肌酐均高于正常值54例。
1.2 方法 对所有患者行彩色多普勒超声检查均提示有不同程度的肾积水和感染，其中42例提示结石存在，9例双侧提示肾积水。69例行IVU检查发现结石者45例，48例患肾不显影，21例欠佳，对患肾不显影者，做逆行造影，均示上尿路梗阻，且梗阻部位以下输尿管正常。膀胱镜下逆行插管33例引流出脓液，其余45例均在B超下经皮肾穿刺抽出脓液。以彩色多普勒超声提示的肾动脉血流阻力指数（RF）作为参考，其中21例肾功能已丧失，行肾切除术。其余均行经皮肾穿刺引流，或行膀胱镜下逆行插入双J管内引流2～4周，并使用抗生素控制感染，再行二期手术。
2 结果
本组78例患者术后均无切口感染、无尿瘘，均痊愈出院。21例肾切除患者术后1个月复查肾功能均正常。57例行二期手术，患者术后1个月、3个月、6个月随访，肾功能均正常，B超复查肾积水及感染较术前明显好转，保肾成功。
3 讨论
从文献资料看，本病症状多不易控制，反复发作，病程长，肾功能受损严重，且一期手术保肾并发症多，造成肾切除率高，曾报道肾的切除率高达86.8%［1］。使一部分肾皮质厚度大于4 mm的患者被迫切除肾脏。从本组病例看患者明确诊断较早，使保肾的可能性增大。本组肾切除率只有26.9%（21/78例）。其中45例结石性梗阻患者及结石外因素引起梗阻的12例患者所致的肾积脓，梗阻解除后，肾皮质血运改善［2］，均保肾成功。
本病就其临床表现及体检，结合血、尿检测，彩色多普勒超声、逆行造影等检查一般可诊断。上尿路结石多有发作剧烈的腰痛病史，若突然出现高热、腰痛加剧，抗生素难以奏效，应考虑本病。而对于隐匿型脓肾，发病前多无症状，严重时腰腹部可扪及包块，并发感染后，即表现为发热、腰痛。出现尿路不完全梗阻时，膀胱刺激症状和脓尿明显，若尿路完全梗阻，则尿检变化多不明显。彩色多普勒超声能判断肾动脉血流，可监测肾功能可变性，其阻力指数（RF）小于0.7，则肾功能正常，RF在0.7～0.8时，则肾功能可部分恢复，RF大于0.8时则肾功能不恢复［3］。同时测得其皮质厚度则可为治疗选择做出判断，在其引导下行经皮肾穿刺抽出脓液是诊断肾积脓的金指标［4］。膀胱镜逆行插管引流出脓液也可以明确诊断。上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难以奏效，而是否保留肾脏则视其功能而定。若RF大于0.8，肾皮质厚度小于4 mm，则肾已丧失功能，宜早期行肾切除术。若RF在0.7～0.8之间或RF小于0.7，肾皮质厚度大于4 mm，则肾功能尚可恢复或肾功能尚可，可先行膀胱镜逆行插管引流脓液并内置双J管防止输尿管因炎性水肿而粘连，同时也有引流作用，或经皮肾穿刺造瘘引流脓液2～4周，并控制感染［5］，再行二期手术解除梗阻，对结石梗阻无肾盂输尿管狭窄患者可行经皮肾镜气压弹道碎石术。术后置双J管于输尿管中1～3个月。而对于以上患者治疗的同时应加强患者的营养，纠正水电解质紊乱。
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