肾移植术后输尿管梗阻的诊治(附12例报告)

作者：吴国伟，韩卫东，高建光    作者单位：(1. 郑州矿务局总医院泌尿外科，河南郑州 452371；2. 郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)        【关键词】  移植肾；输尿管梗阻；治疗

       1  临床资料

       我院1993年3月至2005年6月，共进行459例同种异体肾移植，术中保留供肾输尿管约10-15cm，其中123例移植肾输尿管与受者膀胱之间采用黏膜下隧道式吻合，336例采用移植肾输尿管膀胱直接吻合。术后常规三联免疫抑制治疗。术后13d至5个月并发移植肾输尿管梗阻12例，占2.6%，男性6例，女性6例，年龄28-57岁，平均年龄42岁。临床表现为：术后不明原因的血肌酐和尿素氮进行性升高，移植肾区胀痛及双下肢水肿，尿频尿急，尿量正常或减少，伴或不伴发热；B超显示移植肾肾盂扩张、积水，并提示梗阻部位有无外界压迫。移植肾穿刺造影或逆行上尿路造影提示输尿管梗阻的部位、原因、狭窄段的长度。膀胱造影提示有无返流。其中瘢痕性狭窄致梗阻6例(输尿管狭窄合并肾周积液2例，输尿管坏死2例，输尿管膀胱吻合口狭窄2例)，结石阻塞3例(4例次) ，血块梗塞2例，血肿压迫1例。

       2  治疗及结果

       2例吻合口狭窄合并肾周积液在开放手术下行输尿管扩张术，1例输尿管膀胱吻合口狭窄经尿道逆行气囊导管扩张及输尿管镜下狭窄段切开并置管，2例(3例次)结石梗阻在输尿管镜下碎石，1例结石梗阻行输尿管切开取石，1例血块梗阻在膀胱镜下置管解除梗阻，另1例血块梗阻行输尿管膀胱再植术，1例吻合口狭窄及1例血肿压迫行输尿管膀胱再植术，2例输尿管坏死合并急性排斥反应致切除移植肾。术后10例治愈，2例因急性排斥移植肾破裂输尿管坏死导致最后切除移植肾。

       3  讨    论

       肾移植术后输尿管梗阻发生率约2.4%-16.6%[1]，通常发生在肾移植术后6个月以内，本组为2.6%，发生在13d至5个月，发生率低于Bosma等报道的5.3%。梗阻可分为急性和慢性，其常见原因有：①远端输尿管坏死或纤维化；②移植肾或血肿压迫输尿管；③输尿管扭曲；④吻合口狭窄；⑤血凝块阻塞；⑥精索纠搭；⑦腹膜后纤维化；⑧脓肿；⑨淋巴囊肿；⑩肾盂输尿管扭曲；真菌团梗阻；结石梗阻等。B超提示移植肾肾盂扩张、积水，梗阻的部位有无外界压迫等，具有早发现、无创伤、明确诊断等优点。静脉肾盂造影(IVP)检查用于肌酐小于200μmol/L者；膀胱造影用于可能有返流者；经皮肾盂穿刺造影或逆行肾盂造影在明确诊断的同时了解输尿管梗阻程度。

       本组2例输尿管远端坏死导致梗阻。移植肾输尿管血供依靠肾动脉的输尿管分支，细弱，在取肾或修肾时，如果损伤将发生输尿管缺血坏死。同时正常输尿管远端血供来自膀胱动脉分支，因此移植肾输尿管不宜保留过长，以避免远端缺血坏死及输尿管扭曲。另外吻合时外科技术、张力和引流管是否通畅等均是影响因素。

       尿漏是输尿管瘢痕性梗阻的重要影响因素之一，本组2例术后出现尿漏及梗阻。①尿漏与手术中的吻合技术、吻合口血供、拔除单J管的时机、下尿路是否有梗阻等有关系。②术毕应检查移植肾与输尿管的摆放，以免移植肾压迫输尿管造成梗阻；③如出现尿漏应充分引流，必要时手术探查修补。

       移植肾输尿管梗阻治疗的主要方法有腔内或开放手术两种，根据梗阻的程度、部位、时间长短等因素来确定治疗方式。微创手术已成为输尿管梗阻治疗的首选方法，本组对2例(3次)结石梗阻、1例血块梗阻、1例输尿管膀胱吻合口狭窄用腔镜处理成功。对合并血肿尿外渗形成积液憩室，腔镜手术失败时应积极行开放手术。