经尿道输尿管口电切在肾及输尿管全切术中的应用

作者：王奎军，初剑锋，于一之，杨永萍，孙志刚    作者单位：烟台市烟台山医院泌尿外科，山东 烟台 264000

【摘要】  目的 探讨经尿道输尿管口电切在肾、输尿管全切术中的应用价值。方法 2004年10月~2007年6月，我院采用经尿道输尿管口电切联合腰部开放手术治疗肾盂、输尿管上段移行细胞癌17例。首先经尿道放入电切镜，沿输尿管开口外1.0 cm处环形切割，然后腰部切口切除肾及全长输尿管，术后留置尿管10~14 d。结果17例无1例发生严重的并发症。随访6~28个月，平均16个月，17例均无肿瘤复发。结论 此手术方法创伤小、手术时间短，病人痛苦小、恢复快，治疗效果好。

【关键词】  肾盂；输尿管；泌尿外科手术

     THE ROLE OF TRANSURETHRAL RESECTION OF THE URETERIC ORIFICE IN NEPHROURETERECTOMY   WANG KUI-JUN, CHU JIAN-FENG, YU YI-ZHI, et al  (Department of Urology,  Yantaishan Hospital, Yantai 264000, China)

    ［ABSTRACT］  Objective  To study the value of transurethral resection of the ureteric orifice in nephroureterectomy. Methods  Seventeen patients with transitional cell carcinoma of the renal pelvis or upper ureter were treated by transurethral resection of the ureteric orifice combined with lumbar incision from October 2004 to June 2007. The resection was done around 1.0 cm away from the ureteric orifice then the kiiney and ureter removed through a lumbar incision. A catheter was kept for 10-14 days after operation.  Results  No severe complications were noted. Follow-up for period (mean) of 6-28 (16) months, no recurrence was recorded.   Conclusion  This surgical modality possess an adventage of fair outcome with short operative duration, minimal invasion, and fast recovery.

    ［KEY WORDS］  Kidney pelvis; Ureter; Urologic surgical procedures

    患侧肾、输尿管全长和膀胱袖状切除是治疗肾盂输尿管癌的“金标准”［1］。传统的开放手术需要取腰和下腹部2个切口，手术创伤大、时间长，病人痛苦大、恢复慢。2004年10月~2007年6月，我院采用经尿道输尿管口电切并腰部开放手术治疗肾盂、输尿管上段移行细胞癌17例，效果满意，现报告如下。

    1  资料和方法

    1.1  一般资料

    本组17例，男11例，女6例；年龄45~74岁，平均61岁。肾盂肿瘤14例（左侧8例，右侧6例），输尿管上段肿瘤3例（左侧1例，右侧2例），均为单侧发病。以间断性肉眼全程血尿就诊者16例，镜下血尿1例。B超提示14例肾盂肿瘤直径0.9~3.6 cm，平均1.8 cm。

    静脉肾盂造影发现肾盂、肾盏充盈缺损13例，输尿管上段充盈缺损2例，2例患侧肾、输尿管显影不清或不显影，行逆行输尿管插管造影发现肾盂、肾盏充盈缺损1例。7例肾盂肿瘤及1例输尿管上段肿瘤的尿脱落细胞中发现恶性肿瘤细胞。17例均行CT检查证实肿瘤存在，但未发现局部肿瘤浸润及淋巴结转移征象。全组术前腹部B超及胸部X线平片检查均未发现肿瘤远处转移。

    1.2  手术方法

    病人气管插管全麻，取截石位，经尿道放入电切镜，膀胱充盈300~400 mL，首先检查膀胱内有无占位病变,沿输尿管开口外1.0 cm处环形切割，电切输尿管口两侧及下方膀胱壁，直至显露膀胱外脂肪组织。输尿管口明显回缩后，再将膀胱容量减至100 mL，继续薄层电切输尿管口上方附着的膀胱壁，直至显露膀胱外网状疏松结缔组织。创面彻底止血，退出电切镜，膀胱内留置F20气囊导尿管引流。然后，病人改侧卧位，第11肋间腰部切口，长约20 cm，结扎阻断肿瘤远端的输尿管，根治性切除患肾。在腹膜后沿输尿管以手指钝性游离至输尿管膀胱壁内部，稍加牵拉即可将全长输尿管取出，切除全长输尿管。术后每周以20 mg丝裂霉素C膀胱内灌注1次，连续8周。

 2  结    果

    电切术中均未发生明显出血及腹膜穿孔，术后无尿瘘、严重血尿及切口感染等并发症。术后10~14 d拔除导尿管。术后病理检查结果：移行细胞癌Ⅰ级7例，移行细胞癌Ⅱ级10例。术后B超及膀胱镜随访6~28个月，平均16个月，无肿瘤复发。经尿道输尿管口电切手术时间约5~15 min,平均10 min，回顾以往下腹部开放手术做膀胱袖状切除时间约为40~60 min，平均50 min。与以前比较，平均手术时间缩短40 min。

    3  讨    论

    上尿路肿瘤以移行细胞癌为主,随着B超、CT、MRI等影像诊断技术的应用以及内镜的发展，上尿路肿瘤的早期诊断率逐渐提高［2］。上尿路移行细胞癌的手术范围，无论是开放性手术还是微创手术，均包括肾、输尿管全切和膀胱袖状切除［3］。经尿道输尿管口电切在肾、输尿管全切术中的应用成功基于输尿管本身的解剖特征。正常输尿管位于腹膜后疏松结缔组织间，是一条呈管状的平滑肌性组织，质地较坚韧，不易断裂，具有弹性。术中以手经腰部切口沿输尿管向远端钝性分离，即可很容易地游离至输尿管膀胱连接部，故在游离输尿管中下段时不必另作下腹部切口。经尿道输尿管口电切可达到与开放手术膀胱袖状切除同样的效果,另外可以同时检查和处理膀胱内的病变。因此，经尿道输尿管口电切在肾、输尿管全切术中避免了传统的下腹部切口，大大减少了手术创伤及相应并发症的危险，不失为一种创伤小、安全的方法。在国内经尿道电切技术较为普及并日趋熟练的情况下，经尿道输尿管口电切操作简便，手术时间短，本组病例较以往完全开放手术平均缩短40 min。

    本术式不适用于中、下段输尿管癌。一方面，因为经腰部切口游离中、下段输尿管并非在直视下进行，可能造成肿瘤部位输尿管周围组织切除不彻底；另一方面，因为经腰部切口不易阻断肿瘤远端的输尿管，以手钝性分离过程中可能挤捏肿瘤，使肿瘤细胞脱落种植于膀胱，或在将输尿管拖出腰部切口时种植于输尿管走行区域。另外，中、下段输尿管伴有炎症、增厚、粘连或其他病变时，不宜采用此方法［4］。

    我们体会，经尿道输尿管口电切的技术要点如下：①操作时宜先充盈膀胱，使膀胱壁具有张力，以便较容易地切除输尿管口两侧及下方膀胱壁；②以电切环沿输尿管走行方向反推输尿管末端，直至显露膀胱外脂肪组织；③电切输尿管口上方的膀胱壁时易切穿输尿管，使膀胱壁间段不完整，此时可减少膀胱容量，使膀胱壁变厚，然后边切边推，直至显露膀胱外网状疏松结缔组织；④注意彻底止血。

    总之，在肾、输尿管全切术中经尿道输尿管口电切，具有创伤小、病人痛苦小、手术时间短、病人恢复快等优点，值得临床推广应用。

【参考文献】［1］于满,王钰,王振潮,等. 原发输尿管癌治疗体会（附36例报告）［J］. 中华泌尿外科杂志, 2004,25（6）:398-400.

［2］董震,王晓,侯四川,等. 泌尿系上尿路肿瘤临床诊断方法的评价［J］. 齐鲁医学杂志, 2004,19(4):335-336.

［3］吴阶平. 泌尿外科学［M］. 济南:山东科学技术出版社, 1993:456-457.

［4］姚亚成,闵志廉,徐舟枫,等. 经尿道输尿管口环切加肾输尿管全长切除术九例报告［J］. 中华泌尿外科杂志, 2003,24（2）:234.