改良膀胱外输尿管隧道延长术治疗小儿巨输尿管

作者：王学文,张敬悌,葛文安 【关键词】  巨输尿管；膀胱输尿管返流；改良LichGregoir术

    1  资料与方法

    1.1  临床资料  10例患者，男8例，女2例。年龄6-8岁，平均3.5岁。手术侧别：左侧5例、右侧4例、双侧1例。原发疾病为：原发性VUR 2例、原发性巨输尿管3例、继发性巨输尿管5例，其中输尿管末端狭窄3例，输尿管囊肿并VUR 1例，输尿管异位开口1例。输尿管末端狭窄3例系肾盂成形术后，带肾造瘘管患儿，造影显示输尿管末端梗阻，其中本院2例，外院转入1例。

    1.2  手术方法  硬膜外麻醉下，取下腹部横切口，依次切开皮肤、皮下、腹壁肌层；将腹膜推移向上，显露膀胱；游离并松解迂曲、扩张的输尿管，于膀胱入口处切断，残端消毒缝扎；对输尿管做裁剪整形，即切除过长多余或病变输尿管；纵行切除部分扩张的输尿管壁，以60的Dexon氨基酸合成线连续缝合输尿管切缘，缩小输尿管口径；输尿管内置直径3mm硅胶支架管或双“J”管。于膀胱后外侧壁肌层与黏膜之间，纵向潜行分离出可容纳输尿管之隧道，隧道长度2.5-3cm，将裁剪整形后的输尿管自膀胱黏膜下隧道穿过；膀胱黏膜剪开一小孔，与输尿管末端相对合，以60的Dexon线间断缝合4-6针。细丝线间断缝合修补膀胱创口(图1)。术后常规膀胱引流，可采用2种方法：>4岁4例术后输尿管内留置双“J”管，经留置导尿管引流尿液；<4岁6例输尿管内留置硅胶支架管，经膀胱造瘘管引流尿液。

  　2  结    果

    本组10例，术后7d拆除缝线，切口Ⅰ期愈合，血尿常规正常。术后10d拔除输尿管内支架管或双“J”管，术后2周行造影检查。原发性VUR 2例及输尿管囊肿1例行 VCU检查，返流消失。输尿管末端狭窄3例经肾造瘘管造影，其余4例行IVU检查，输尿管均显影，造影剂顺利流入膀胱；拔除肾造瘘管，再做VCU检查，7例均无VUR发生。10例全部达到手术预期目的，近期疗效满意，远期疗效仍在随访中。

    3  讨    论

    巨输尿管症是指由各种原因造成的，以输尿管扩张、迂曲为主要表现的一类疾病，1976年国际小儿泌尿外科会议(美国费城)将巨输尿管症分为返流性、梗阻性、非返流非梗阻性三类。任何输尿管只要超过正常值上限即可被认为是巨输尿管。一般认为小儿输尿管直径大于0.7cm是巨输尿管[1]。

    临床上小儿原发性膀胱输尿管返流、输尿管异常，如远端输尿管狭窄、远端无动力性输尿管、输尿管囊肿、输尿管异位开口、输尿管瓣膜等，因尿液排出不畅，导致巨输尿管发生。治疗需采用输尿管膀胱再吻合手术，以达到切除梗阻段输尿管及抗VUR目的。为此，要求手术中：①保持吻合口无张力；②用膀胱逼尿肌加强输尿管隧道；③黏膜下隧道长度要达到输尿管直径的4-5倍；④若输尿管直径超过8-10mm，则需要裁剪使其逐渐变细[2]。

    现行的几种输尿管膀胱再吻合术中，横跨三角区隧道式输尿管膀胱吻合术(CohenAhmed法)、输尿管向膀胱颈方向隧道式输尿管膀胱吻合术(GlennAderson法)、两输尿管口间横切纵缝抗返流术等，属膀胱内术式。手术时须切开膀胱在膀胱内操作，对小儿创伤大，且小儿盆腔小，修剪粗大输尿管时，显露及操作困难。隧道式输尿管膀胱吻合术(PolitanoLeadbeter法)属膀胱内外操作的术式，仍需切开膀胱。而膀胱外输尿管隧道延长术(LichGregoir法)[2]，属膀胱外术式，不必切开膀胱，仅切开膀胱逼尿肌，将输尿管包埋于逼尿肌沟内，即可延长黏膜下输尿管长度，达到抗VUR目的。该术式具有不切开膀胱、损伤小、操作简便、手术野显露清楚等优点，适合于输尿管不扩张病例。

    巨输尿管儿童多伴有输尿管迂曲、扩张，做输尿管膀胱吻合手术时必须切除病变输尿管，并对输尿管进行裁剪整形。我们在临床工作中对该术式作了改良，即在膀胱外游离、松解切断输尿管，切除过长或病变输尿管、裁剪扩张的输尿管壁，缩小管径，于膀胱侧后壁肌肉与黏膜间潜行分离出长度适宜隧道，将修剪整形后的输尿管经此隧道穿过，输尿管末端与膀胱黏膜切口相吻合。手术治疗10例，同样达到了LichGregoir术式效果。改良LichGregoir术式既具有原术式不切开膀胱之优点，又可适用于输尿管增粗，需裁剪整形的病例。因此改良LichGregoir术式比原术式手术适应范围广，且具有以下特点：①手术创伤小，不必切开膀胱；②手术视野显露清楚，操作简便；③输尿管口位置接近正常生理位置，符合输尿管膀胱生理解剖，术后逆行输尿管插管容易；④适合各种需做输尿管膀胱再吻合术病例，尤其是巨输尿管症病例等。

    改良膀胱外隧道式输尿管膀胱再吻合术操作体会：①分离膀胱逼尿肌与黏膜间隧道时，膀胱宜在半充盈状态，此时，膀胱黏膜伸展平坦无皱折，不易损伤黏膜；②在膀胱侧后壁拟分离隧道位置，缝合两排对称且相距约1cm的牵引线，作为标志，使膀胱壁平坦，便于潜行分离；③可在肌层与黏膜间注射生理盐水，利于分离隧道；④分离隧道时，如果损伤膀胱黏膜，会有液体流出，此时宜按原法手术操作，即切开逼尿肌，包埋输尿管。本组10例手术没有损伤膀胱黏膜病例；⑤慢性膀胱炎症及膀胱黏膜内小梁状改变及(或)假性憩室严重病例，因黏膜组织松脆，不光滑整齐，不宜采用本改良术式；⑥输尿管扩张需做裁剪整形时，宜先行将迂曲输尿管松解、牵直、切除过长部分，然后裁剪整形。裁剪整形长度不宜超过输尿管全长1/2，避免输尿管缺血坏死；⑦裁剪整形后输尿管直径为0.5cm，膀胱黏膜下隧道长度2.5-3cm为宜；⑧移植输尿管应直、无扭曲。

    综上所述，改良LichGregoir术式治疗小儿巨输尿管效果良好，是一种新的输尿管膀胱吻合术式，值得推广。

【参考文献】  [1]张潍平，梁若馨，黄澄如. 输尿管异常[M]//黄澄如. 小儿泌尿外科学. 济南：山东科学技术出版社, 1996:102126.

[2]刘唐彬，陈炜. 膀胱输尿管返流的手术[M]//梅骅. 泌尿外科手术学. 北京：人民卫生出版社, 1996:223227.