经尿道前列腺电切术后排尿困难的原因及防治

作者：黄晓龙 庄光雄  【关键词】  经尿道前列腺电切术　　【摘要】  目的  探讨经尿道前列腺电切术（TUPR）后产生排尿困难的原因及防治措施。方法  对24例TUPR术后排尿困难的患者行B超、尿道造影、膀胱镜及尿流动力学等检查，分别采用定期尿道扩张术、冷刀切开术、电切术及药物治疗。结果  24例患者排尿困难症状均得到明显改善。结论  尿道狭窄是TUPR术后排尿困难的最常见原因，膀胱逼尿肌无力和膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调是TUPR术后非机械性排尿困难的重要原因。可采取防治措施，微创处理安全有效。　　【关键词】  经尿道前列腺电切术  排尿困难　　自1999年10月~2004年2月，我院采用Olympus前列腺电切镜对420例良性前列腺增生症（BPH）患者施行TUPR术，术后24例患者出现排尿困难，经治疗排尿困难症状均得到显著改善，现报道如下。　　1  资料与方法　　1.1  临床资料  本组24例，年龄56~81岁，平均68岁，均为因症状性BPH施行了TUPR术。出现排尿困难的时间为术后拔除导尿管后1周~1年，平均3.6个月。经B超、尿道造影、膀胱尿道镜及尿流动力学等检查，诊断发生排尿困难的原因为前尿道狭窄11例，后尿道狭窄4例，膀胱颈瘢痕挛缩3例，前列腺组织残留过多2例，膀胱逼尿肌无力3例，膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调1例。　　1.2  治疗方法  对所有患者均先行尿道扩张术治疗，尿道狭窄扩张无效者改用尿道内窥镜下冷刀切开和（或）电气化切割襻逆行切除；对膀胱颈瘢痕挛缩者应用钩形电级切开或冷刀切开，并切除过多的瘢痕组织；对残留前列腺组织过多的病例施行再次TUPR术；膀胱逼尿肌无力和膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调患者采用间歇自身导尿，并服用增加膀胱逼尿肌收缩力的药物和（或）a受体阻滞剂。　　2  结果     本组24例排尿困难症状均得到显著改善。随访6~12月，无尿失禁等严重并发症发生。　　3  讨论 　　TUPR术后排尿困难是常见并发症之一。最常见原因是尿道狭窄，通常发生在术后8周左右，据统计其发生率为2.2%~5.2%［1］，本组TUPR术后尿道狭窄发生率为5.7%。尿道狭窄发生部位最常见于尿道外口，其他部位可见于尿道舟状窝处、阴茎阴囊连接处、尿道球部和外括约肌处。尿道狭窄产生的原因主要有1）尿道外口狭小，原有狭窄；2）电切镜镜鞘型号大，置入时擦伤尿道或暴力、盲目进镜；3）术后留置导尿管过粗、过硬，长时间压迫尿道外口；4）尿道炎性反应。其预防措施主要为手术进镜时动作要轻柔，切忌使用暴力；进镜困难时可先用尿道扩张术；对尿道外口狭小者，可行尿道外口腹侧切开；尽量在直观下进镜；术后留置导尿管勿过粗，压迫尿道外口时间不要过长。绝大多数尿道狭窄患者采用定期尿道扩张术可治愈，对尿道扩张效果不佳者，应行尿道冷刀切开和（或）电切襻逆行切除术，术后留置硅胶导尿管2~6周。膀胱颈瘢痕挛缩在开放性前列腺切除术后较常见，经尿道手术则少见。近年来由于汽化电切（TUVP）的广泛应用，其发生率较单纯电切明显增高［2］。其原因多因TUVP术中汽化温度高，对膀胱颈部组织灼伤较重，导致膀胱颈部内括约肌环行纤维变性坏死，瘢痕组织增生所致。膀胱镜检查可确诊，镜下见膀胱颈口明显缩窄，并有大量瘢痕组织形成。预防为在TUVP术时注意保持持续膀胱冲洗，降低膀胱内的温度，电灼一个部位时间不要过长。治疗可采用尿道内窥镜下钩形电极或冷刀切开，并切除膀胱颈部过多的瘢痕组织。腺体组织残留过多产生的原因往往是因为操作不熟练，腺体过大，或病人条件不能耐受较长时间的手术，腺体组织尤其是尖部组织切除不够，因为术后前列腺包膜收缩，残留组织在前列腺尖部尿道类似于瓣膜作用。预防措施主要是术前应对患者全身情况及腺体有一个充分、正确的评估，积极改善患者的全身情况，纠正其合并症，增强患者手术耐受力。电切应采用连续的逐层切割，每切一袢都尽量将组织完全切断，不要让切除的组织碎片仍与远端前列腺部相连，并尽可能切至外科包膜，使前列腺部尿道形成一光滑的隧道。修切尖部时应更换细电极，适当调小电刀功率，以精阜为标志，将电切镜放在侧叶末端并固定好，小块切除尖部组织。手术完毕后应排空膀胱，将电切镜退至尿道外括约肌远端，然后缓缓前进，仔细检查是否还有残存组织。治疗上往往需要再次TUPR术清除残留的腺体组织。膀胱逼尿肌无力和膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调患者往往伴有脑血管、脊髓、周围神经系统病变及尿潴留病史。导致膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调有两种机制：1）神经损伤，如果骶髓以上的脊髓发生病变，控制尿道外括约肌活动的脊髓中枢自主的活动并与膀胱逼尿肌同时收缩，从而导致膀胱逼尿肌-尿道外括约肌协同失调［3］。2）压力传导障碍，当膀胱逼尿肌收缩无力，尿道接受腹压传导率高于膀胱时，就会产生排尿困难。术前应详细询问病史，并做尿流动力学检查，充分评估腹压对膀胱压的影响。该类患者发生排尿困难应首先采用间歇自身导尿，辅助排尿训练，并服用增加膀胱逼尿肌收缩力药物和（或）a受体阻滞剂；适当运用抗生素，预防尿路感染。

　参  考  文  献

　　［1］  Mebust WK.Ransurethral prostatetmy［J］.Urol Clin N Am,1990,17:575-585

　　［2］  庄乾元.经尿道手术学［M］.武汉：湖北科学技术出版社，2002：169-170

　　［3］  Elbadawi A.Functional anatomy of the organs of micturition［J］.Urol Clin North Am,1996,23:177-210

　　(湖北省荆门市沙洋县人民医院外一科  448200 )