腰硬联合麻醉经尿道前列腺电切手术中的应用

作者：周琼枝 李荣昌 崔立民 【关键词】  前列腺电切手术　　近一年来，我院采用腰硬联合麻醉经尿道切除肥大前列腺50例，现将腰硬联合麻醉用于前列腺手术的麻醉报告如下。　　1  资料与方法　　1.1  临床资料本组共50例。年龄最大89岁，最小63岁。60～69岁8例，70～79岁35例，80～89岁7例。一般情况较差者19例，合并高血压25例，心电图异常者32例，脑梗塞偏瘫者4例，肾功能减退3例，冠状动脉供血不足6例，严重肺气肿4例。　　1.2  麻醉方法本组采用腰硬联合麻醉50例。其中有32例是采用重比重，18例轻比重，一般取腰3～4穿刺（1）头高脚低位，先行硬膜外穿刺成功后，再将腰麻针通过硬膜外针口（直径）进入到达蛛网膜下腔后，即见脑积液流出①取0.5%布比卡因2ML+10%葡萄糖1ML配成重比重液缓缓注入。② 0.75%布比卡因1.2ml+25%葡萄糖1ml注入。（2）头低脚高位：轻比重配制：①0.5%布比卡因2ml加注射用水至 10 ml。②0.5%布比卡因1ml加注射用水至6ml缓缓注入，1～（吉林省四平市中心人民医院  136000）2min之内注入，然后置入硬摸外导管。大部分患者阻滞平面控制在T10。平面达胸8以上者11例，血压有明显下降。其余术中生命体征稳定。　　2  结果　　2．1  灌流液反应     　　本组术中使用灌流液是3%甘露醇，总灌流量30～40L左右，没有发现因灌流液吸收引起血压升高，脉压增宽，循环负荷过度现象。1例手术时间至1h，血压逐渐下降，意识不清、呕吐，牙关紧闭，伴腹部膨胀如妊娠4个月大小，在术后第2天逐渐消失，患者意识也逐渐恢复。腹部膨胀可能为膀胱穿孔，灌流液进入腹膜外及膀胱周围间隙所致，同时怀疑患者有低钠症引起神经方面的症状。所以术中如发现腹部有异常现象应及时与术者联系，及时处理。　　2．2  术中处理　　手术时间最短30min ，最长3h左右。切除前列腺最小为1.96g,最大为45.6g，出血量多800ml。手术时间长短与出血量以及切除前列腺重量，对患者循环干扰有着密切的联系。所以麻醉开始后立即滴注0.9%NaCL或林格氏液500～1000ml，切除前列腺超过4g以上者，血压都有所下降，补充6%贺斯500ml或“706”500ml，16例用升压药提高血压，其中有8例是麻醉平面超过T10引起血压下降，无1例术中补血。　　3  讨论　　经尿道前列腺切除术均为老年人，并且合并症较多，所以术中应注意老年人麻醉和手术的一些问题，如心血管和肺功能较差，对出血耐受性低，加上出血量不易估计，容易发生低血压和心血管意外。我院采用腰硬联合麻醉，打破了以往60岁以上老年患者禁用腰麻的常规，只要严格控制麻醉平面、注药速度和剂量，根据患者情况，腰麻用于会阴部手术的麻醉，效果确切发挥作用快，充分满足手术的需要，并且对循环功能影响小，有28例患者为术后止痛用泵，置入硬膜外导管，其余为单次腰麻可维持2～4h。　　此手术需灌流液充溢膀胱，使视野清晰。但灌流液经前列腺包膜静脉窦和创面毛细血管吸收后，血液被稀释引起水中毒，低钠症和溶血，是经尿道切除的严重并发症，我院均采用3%甘露醇，为了避免灌流液引起水中毒，灌流液不要挂得太高，切除范围不宜涉及前列腺包膜内静脉窦深处，手术时间尽量在1h以内是安全的。　　本组患者手术时间平均在1～2 h，手术进程未曾发现因灌流液吸收，血容量扩张，循环量增加现象，这与蛛网膜下腔麻醉扩张周围血管，手术出血以及甘露醇的利尿作用有关，但为解决可能发生的低钠血症，术中静脉输入含氯化钠的溶液是必要的。如果手术时间延长，术中及术后应测血钠，防止水中毒和低钠血症。