带蒂阴囊皮管阴茎皮下隧道套入法治疗尿道下裂

作者：陈启彪

【关键词】  带蒂阴囊

     尿道下裂是泌尿系统先天畸形的最常见一种，手术的修复方法有多种，尤其是阴茎阴囊型、阴囊型和会阴型，既往多先行阴茎矫形，再行二期尿道成形手术。为使患者阴茎皮肤保持完整，笔者采用阴囊带蒂皮管穿过阴茎皮下隧道行一期修复治疗尿道下裂３６例，将结果报道如下：

   １  材料与方法

   １.１  对象  本组３６例，年龄５～１８岁，平均８岁。其中阴茎阴囊型１５例，阴囊型１５例，会阴型６例。

   １.２  手术方法  患者取平卧位，硬外麻或全麻，先在耻骨上行膀胱造瘘使尿流改道，阴茎头部缝一针丝线作牵引并向上翻起固定。于阴茎腹侧距冠状沟上方正常尿道外口处作一“⊥”形切口，同时在阴茎腹侧距尿道下裂外口远端０.５ｃｍ处作横切口约１ｃｍ（图１），用弯钳于两切口处沿皮下筋膜与白膜间纵向潜行分离，并将纤维索带及挛缩的阴茎筋膜潜行剪除矫形（如为Ⅰ期矫形术后则不用再剪除索带）。创面压迫及电凝止血，形成一皮下隧道备用（图２）。测量尿道口至阴茎头部的距离，确定取阴囊皮肤的长度，并按实际长度预长１ｃｍ。由下裂尿道外口两旁向阴囊纵隔处作“Ｕ”型切口其长度为所测量的长度，宽约１.５～２.２ｃｍ，并分离出全厚层皮瓣，尿道外口处为蒂部，注意保全其血运。如为会阴形则以原尿道外口为中点，向两侧阴囊斜行各取宽为１ｃｍ的等长的全厚皮瓣（图３、图６）。将皮瓣围绕Ｆ６～１０号多孔硅胶支架管以５/０细丝线间断缝合皮瓣两侧皮下组织及肉膜，制成皮管尿道。将该皮管尿道连同支架管穿过上述之阴茎皮下隧道（图４），阴囊皮管与阴茎白膜缝合数针固定。皮管尿道远端与冠状沟上切口用丝线间断缝合，形成新尿道外口。阴囊纵隔切口用丝线分层缝合（图５）。尼龙网纱及纱块适当加压包扎。（图略）

   １.３  术后处理  术后用抗生素预防感染，术后第２ｄ开始拆除外层纱布，保留尼龙网纱。每天用硅胶管插入尿道支架吸净管内分泌物并注入庆大霉素８万单位冲洗支架管，冲洗后吸干。然后用电热吹风筒吹干或红外线灯照射切口使局部保持干燥，每天１～２次。术后第５ｄ拔除尿道支架管，术后７ｄ伤口逐步拆线或一次拆线。第８ｄ夹膀胱造瘘管试行排尿，无异常后再拔除膀胱造瘘管。

   ２  结  果

   ３６例获治愈３３例，随诊１～３年疗效满意；另３例为会阴型尿道下裂，术中取皮管较长，于原下裂尿道口处皮肤裂开漏尿，经行Ⅱ期修补后３例均治愈。

   ３  讨  论

   阴茎阴囊型、阴囊型及会阴型尿道下裂因原尿道外口距阴茎头尿道正口的距离较长，既往多采用分Ⅱ期治疗，即先行阴茎纤维索带切除，再行尿道成形。近年有人应用带蒂阴囊皮瓣一期正位开口尿道成形术治疗尿道下裂［１，２］。但该术操作比较容易，带蒂阴囊中隔皮管转移至阴茎腹侧后缝合阴茎切口皮肤时有困难，容易致阴茎皮肤过紧，张力大，影响切口愈合。曾有报道用阴囊皮管套入法行尿道下裂修复术［３］，其术中应用游离的阴囊皮肤或膀胱粘膜缝成皮管，但完全游离的皮肤无血运，有皮管坏死的可能。笔者改良了上述术式，将阴茎段改为皮下隧道式穿洞，不作阴茎皮肤纵行切开，保持了阴茎皮肤的完整性和良好的血运。术中将带蒂阴囊皮管尿道套入阴茎皮下隧道内，减少了皮瓣尿管裂开的机会，也减少了出现尿瘘的可能。但阴茎皮下隧道穿洞时剪除阴茎纤维索带操作比较困难，需小心操作，术中用五官科小拉钩将阴茎横切口提起后，潜行彻底切除阴茎腹侧纤维索带外，还需切断阴茎海绵体腹侧白膜浅层纵向纤维膜，但应注意保护深层的横行纤维膜不受损伤，从而避免海绵体出血不止。如创面出血，可应用双极电凝电灼止血，但要注意不要灼伤阴茎皮肤，以影响疗效。术中带蒂皮瓣蒂部要游离出足够长度，但不能损伤血流供应。会阴型尿道下裂无法取阴囊中隔皮肤，而改为以原尿道外口为中点即蒂部，向两侧阴囊皮肤斜行各取１ｃｍ宽的等长全厚层皮瓣［４］，其带蒂部分需超过皮瓣长度的１/２以保证皮瓣的血运供应，将该两皮瓣缝成皮管再套入阴茎皮下隧道。带蒂阴囊皮管阴茎皮下隧道套入法不适用于阴茎型尿道下裂。如阴茎下曲畸形严重者，可分期先行矫形１年后再行尿道成形术。另外，术后护理非常重要，因为皮管较长，有受压的可能性。术后保持伤口干燥和防止感染是重要措施，同时应注意观察尿道口血运情况。

   笔者认为本术式能保持阴茎段皮肤完整，皮管血运丰富。采用本术式本组３６例中未发生皮瓣坏死的病例，且矫正阴茎下曲彻底，尿线集中，尿流通畅。但会阴型尿道下裂３/６例术后有漏尿，提示本术式对会阴型尿道下裂的处理尚有待改进。

   ４  　参考文献

   １  于德新，王克孝，陈景洲，等.带蒂阴囊皮瓣一期正位开口尿道下裂成形术.中华泌尿外科杂志，１９９３；１４（２）：１２５

   ２  黄雄，孙恒信，马龙安，等.带蒂阴囊皮管一期修复尿道下裂.临床泌尿外科杂志，１９９３；８（２）：１１４

   ３  周全胜.阴囊皮管套入法在尿道下裂修复术的应用.中华泌尿外科杂志，１９９３；１４（５）：３７８

   ４  卢金常.阴囊斜行皮瓣治疗会阴型尿道下裂.临床泌尿外科杂志，１９９４；９（４）：２４０

   （广东省阳春市人民医院，阳春  ５２９６００）