耻骨上膀胱穿刺造口术(附87例报告)

作者:刘维如,石理华,王伟,李成  【关键词】  膀胱造口；穿刺针；气囊导尿管

       我院自1993年1月至2005年12月应用自制快速膀胱穿刺针行耻骨上膀胱穿刺造口术87例，临床疗效满意，现报告如下。

    1  临床资料

    1.1  一般资料  本组87例，男性81例，女性6例。年龄14-89岁，平均58岁。前列腺增生伴心、肺、脑、糖尿病并发症39例，神经源性膀胱27例，尿道损伤导尿管插入失败4例，经尿道前列腺切除术并发尿道狭窄2例，尿道下裂行尿道成形术尿流暂时性改道者11例，晚期前列腺癌2例，经尿道前列腺手术者2例。

    1.2  穿刺材料  特制不锈钢套管针，包含针体及套管，套管下端向上开有一个长槽型侧缺口，备有不同型号(图1、2)。侧缺口可通过12-22号Foley二腔或三腔气囊导尿管，在临床上可供不同年龄选择使用。在穿刺针套管尾部备有硅胶帽，可阻止部分尿液流出。

    1.3  术前准备  在行耻骨上膀胱造口时，一定要有满意的膀胱充盈。对因膀胱充盈不够，禁忌勉强穿刺，必须再次给予膀胱内注入生理盐水充盈，这时有些患者往往感觉膀胱憋胀难以控制，尿液不自主从尿道流出，难以达到充分的膀胱充盈状态，此时穿刺就不能进行。为阻止尿液流出，可选用细橡皮胶管环绕阴茎结扎或用阴茎夹暂时阻止尿液流出，保证患者膀胱的满意充盈。对疼痛敏感者为了缓解患者穿刺过程中膀胱区的疼痛，减轻患者的痛苦，也可术前半小时预先向膀胱内注入盐酸利多卡因400mg或肌肉注射盐酸曲马多100mg。

    图1、2  穿刺套管针示意图

    1.4  手术方法  采用局部浸润麻醉。耻骨联合上方确定穿刺部位，作一长约1.5cm纵行小切口，血管钳纵行分离达腹直肌前鞘，并切开约1cm，这样可以大大减少穿刺时的阻力，为今后更换蕈状导尿管提供方便。穿刺是在盲视下操作。术者并不知道穿刺部位下方的组织状况。为避免穿刺时误入腹腔，根据多年的临床经验，穿刺前应用注射器在欲穿刺膀胱上方垂直进针，回抽吸出尿液，此时暂不拔除注射器针头，可做为标志。在其下方将穿刺针徐徐半旋转直至有明显落空感证实穿刺针已进入膀胱内，并有尿液流出，提示穿刺成功。退出针体，即将备好的Foley尿管经套管侧方缺口快速插入膀胱，气囊注水8-10mL。退出套管，将导尿管的气囊向腹壁牵拉，并用皮肤缝合线尾固定，可有效地防止膀胱出血和尿液外渗。临床上对于多种原因导致尿潴留的患者，术后持续开放引流尿液2周后改为定期开放，这样有利于使已经失代偿的膀胱恢复。

    2  结    果

    本组86例均一次穿刺获得成功，患者在手术过程中均无明显不适，手术时间5-15min，平均10min。出血很少。术后无尿外渗、出血及伤口感染，无1例行膀胱冲洗。1例在术后关闭小切口时不慎将尿管气囊扎破，尿管脱出，紧急改行开放性膀胱造瘘手术。

    3  讨    论

    耻骨上膀胱穿刺造瘘是治疗各种原因引起的急性尿潴留、导尿失败，膀胱、前列腺和尿道手术作暂时性尿液引流者。此种方法具有快速、便捷、简单等优点。可以在门诊、急诊广泛开展，穿刺前膀胱必须使之充分胀满，这样可准确地穿入膀胱，能有效地避免腹腔脏器损伤。穿刺点选择在耻骨联合上方2横指正中线处，做到确切安全的高位造口，造瘘管自膀胱顶部引出，避免部位过低，刺入前列腺前方的静脉丛和前列腺组织，引起难以控制的出血，也可因导尿管刺激膀胱三角区出现刺激症状，表现阴茎和尿道外口反射性疼痛、尿频及耻骨上区的疼痛。常规在欲穿刺针上方先用注射器抽吸，证实为膀胱内尿液，是防止穿刺针误入腹腔，损伤腹腔内容物的有效方法。另外，穿刺时使之膀胱充盈，在穿刺过程中动作应该轻柔，切忌粗暴操作。防止突然用力造成膀胱的内压急剧升高，造成医源性膀胱穿孔或膀胱出血。对进行过膀胱或者前列腺手术的患者，因腹前壁瘢痕和膀胱腹膜反折部紧密黏连，膀胱的位置向下方移位，即使在膀胱极度充盈的情况下，腹膜也难以向上推开，穿刺时有进入腹腔损伤腹腔脏器的可能，对这些病例最好选用开放性手术，有助于辨认腹膜反褶等解剖结构。