手术患者置尿管时间选择对苏醒期躁动的影响

作者                   单位

李  磊        056029 河北省邯郸市，河北工程大学附属医院

刘建霞        056029 河北省邯郸市，河北工程大学附属医院

陈  杰        056029 河北省邯郸市，河北工程大学附属医院

赵建军        056029 河北省邯郸市，河北工程大学附属医院

于永岗        河北省邯郸市第三医院外科

全麻患者术前留置尿管能有效防止术中膀胱、输尿管的损伤，同时可监测出入量以及防止术后尿潴留，但是实际操作中，置管可导致患者术前明显血流动力学改变，从而影响手术安全，同时患者术后清醒后出现尿欲感明显、躁动，引起较大的心血管系统反应[1]。因此，我们对于术前导尿时机的选择以及术后患者清醒后表现进行观察研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2007年3月至2009年6月全麻手术患者75例，其中男40例，女35例;年龄23～72岁。患者术前神志清醒，无精神病史，无中枢神经系统病变史，无情感创伤史，均能配合各项操作。患者被分为对照组和试验A组、试验B组，每组25例。3组患者年龄、体重、手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组为术晨在病房导尿;试验A组为手术前日，进行表1 3组一般资料比较　心理护理后，麻醉前在手术室导尿;试验B组为全麻后由巡回护士导尿在苏醒期采用主观判断法对2组躁动情况进行评价。

1.2.2 导尿术所有导尿管的置入方法均按教科书要求：严格无菌操作;导尿管为12～22G二腔Foley导尿管，检查气囊是否充盈良好，有无漏气;用络合碘消毒外阴及尿道口，男性患者置管深度为20～22 cm，女性10～12 cm;导尿管置入见有尿液流出后向气囊内注入无菌0.9氯化钠溶液8～10 ml，使气囊充盈内径在3 cm左右，然后轻轻向外拉动导尿管，遇有阻力即刻停止，使气囊正好贴在尿道内口达到固定导尿管和防止尿液下流的作用。

1.2.3 观察方法及躁动分级躁动情况的观察：当患者具有拔管指征，即拔管前患者意识清醒，可听从简单的口令(如睁眼);血流动力状态稳定;自主呼吸(不吸氧气)血氧饱和度(SpO2)>96%持续3 min以上;呼气末CO2分压(PETCO2)在正常范围，将要拔除气管导管20 min内观察。根据患者躁动情况的轻重分为如下等级：0级，安静，合作，基本不躁动;1级，吸痰等刺激时肢体有躁动，用语言安慰可改善;2级，无刺激时有躁动，具有反抗表现，试图拔除导尿管等，需医护人员制动;3级，激烈挣扎，需多人看护。

1.3 统计学分析 等级资料比较采用Ridit分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

3组躁动情况比较差异有统计学意义(χ2=15.66，P<0.05)。见表2。表2 3组苏醒期躁动等级值比较

3 讨论

术前在病房内实施导尿术会增加患者心理压力和尿路感染几率，术前患者存在不同程度的心理和生理应激反应， 随着手术时间的逼近这种应激反应逐渐加剧，可导致神经系统的痛觉过敏。患者的焦虑和紧张可导致随意肌运动的紧张。同时导尿对患者而言是一件比较隐私的事情，多数患者住多人病房，环境相对开放，面对身体隐私部分暴露，以及对尿管置入体内知识的欠缺，产生一种害羞、担忧、信心不足、焦虑及恐惧的心理，尽管操作时请家属回避、有屏风遮挡，但导尿仍给患者带来一定的心理压力，引起相应的应激反应。此时导尿会引起患者尿道括约肌强烈收缩，尿道阻力增加， 导致尿管通过困难，使尿道黏膜损伤加重，增加患者的痛苦和焦虑。在病房导尿后到手术开始这段时间比较长， 患者在送手术室的过程中,须经过两次搬动， 有可能使导尿管接头脱开而致导尿管污染、有可能牵拉导尿管刺激尿道引起不适。患者本身对手术已经具有恐惧心理，此时再次加重患者焦虑、紧张情绪，导致血压升高, 心率加快。同时病房进出人员较多， 空气洁净度较差，因此病房内导尿会增加尿路感染的机会。患者进入手术室后在麻醉前实施导尿术效果较好，手术室是个相对封闭的环境,手术室护理人员、 麻醉人员与患者零距离的接触以及语言的安抚，导尿带给患者的心理压力相对减少，且导尿后离手术开始时间比较短。麻醉前导尿，患者已经注射了麻醉前用药，目前临床使用较多的为苯巴比妥加阿托品。苯巴比妥为长效中枢抑制药，肌内注射20 min后就可产生明显的中枢抑制效应。阿托品小剂量既有镇静作用，又有松弛内脏平滑肌的作用，于肌内注射20 min后起效[2]。故麻醉前手术患者处于较为镇静安神状态， 此时手术患者的恐惧焦虑以及暴露会阴引起的害羞感都较病房里时好转， 对导尿不适的耐受性也有所增加，故麻醉前导尿时插导尿管引起的不适比在病房里导尿不适减小。麻醉前导尿的患者，导尿管在尿道刺激引起的不适，已有刺激适应的记忆，麻醉清醒后患者诉导尿管刺激尿道引起的尿道不适感和频繁的尿意感比较少。

在麻醉后进行导尿，患者肌肉松弛，神经反射迟钝，便于操作成功，极大程度减少了患者的不良刺激感和应激反应，同时减轻了患者的术前焦虑情绪.有利于患者的术后恢复。因此，近年来常对手术患者实行无痛导尿术，以降低操作时的应激反应[3]。但是临床工作中发现，此类患者麻醉苏醒期躁动严重，有报道麻醉后导尿增加麻醉苏醒期躁动发生率的情况。因此，选择适宜的导尿时机越来越被手术室护士关注。在我们的实验组病例中，有11例在拔除气管导管前，极度躁动，导致血液动力学改变，使心率加快、血压增高，并试图坐起要自行拔出导尿管。我们适时拔除气管导管后，躁动情况未见明显改善，患者诉有憋尿感，给予心理安慰仍不能缓解。说明全麻诱导后再行导尿管置入术患者麻醉苏醒期躁动情况比在麻醉前用药后10 min、全麻诱导前置尿管者明显加重。全麻诱导后留置尿管，由于此时患者已无意识，从表面上看是人性化了，对尿管的刺激无任何反应，但术后麻醉苏醒期反应强烈，大脑对置尿管没有记忆，对尿管刺激不认知，易产生恐惧、紧张心理。紧张的情绪状态及周围环境的不良刺激可影响患者的痛阑，导致患者对各种刺激敏感性增加，耐受性降低，以致轻微的疼痛即引起剧烈的反应。在麻醉前用药后10 min、全麻诱导前行导尿管置入术，既可保持患者清醒，使患者提前适应应激源的刺激，又因镇静药的作用而降低置管应激过强导致不良反应，待到苏醒前已处于良好的耐受状态，从而缓解全麻苏醒期的躁动。因此，麻醉前用药后10 min、全麻诱导前置尿管是留置尿管的最佳时机。

【参考文献】

1 汪岩.浅谈对疼痛患者的心理护理.实用护理杂志，2001，17：1213.

2 王明性主编.药物学.第1版.北京：人民卫生出版社，2004.6465.

3 刘艳杰，齐宏光，王传梅，等.择期手术留置导尿管的时机探索.中国全科医学，2003，6：726727