21例中晚期肺癌心包内处理肺血管肺切除的治疗体会

　　作者：李长江,袁启东　　作者单位：450006河南直第三人民医院胸外科

　　【摘要】目的：探讨心包内处理肺血管行肺切除治疗中晚期肺癌的临床意义。方法：对21例中晚期肺癌患者采用心包内处理肺血管技术实施肺癌根治术。结果：无手术死亡病例，术后并发症发生率38.1%，术后1、3、5年生存率57.1%、40.0%、16.7%。结论：心包内处理肺血管技术提高了中晚期肺癌的手术切除率、扩大了手术指征，改善术后生活质量。

　　【关键词】 中晚期肺癌 心包内处理肺血管 肺切除

　　资料与方法

　　中晚期肺癌患者21例，男17例，女4例;年龄45～79岁，平均62岁。术前均行胸片、胸部CT增强扫描，纤维支气管镜检查或CT引导下肺部肿块穿刺活检以确诊。术后大体病理回示：鳞癌16例，腺癌4例，小细胞肺癌1例。TNM分期ⅡA期1例，ⅡB期3例，ⅢA期14例，ⅢB期3例。全部病例中行心包内右全肺切除10例，左全肺切除8例，右中下肺切除3例，其中全肺切除患者中有5例同时行右心房部分切除、心包部分切除，2例同时行左心房部分切除、心包部分切除。

　　手术方式：常规双腔气管插管全麻后，于后外侧切口入胸，探查胸腔，明确肿瘤可否切除，及是否具备行心包内处理血管的指征。首先在肺门前、膈神经后，沿神经平行方向距肿瘤边缘2cm处切开心包，充分暴露心包内血管，剪开血管周围心包浆膜层，用直角钳钝性分离出肺动脉和肺静脉，7、4号线双重结扎并离断，如近心端血管过短，为防止结扎线滑脱，可用无损伤缝线荷包缝合结扎血管。本组21例患者中7例肿瘤侵及心房，术中用1～2把心耳钳钳夹心房，切除部分心房组织，肝素盐水冲洗心房切缘，心房切口用4～0 Prolene线连续缝合。对于2例左心房部分切除患者，按照有关文献[1]，切除范围均小于1/3。本组21例术中均不同程度切除部分心包，其中17例心包切除较小(<2cm)，缺损作为心包开窗引流，未进一步处理;4例心包切除范围较大(>5cm)者，术中用人工补片修补，以防止心脏疝的发生。术中另有4例肿瘤侵及膈神经，遂将已被侵犯的膈神经、病肺及支气管旁淋巴结及部分心包一并切除，行同侧肺门及上、下纵隔淋巴结清扫。支气管处理均开放式切断后给予间断缝合，常规放置胸腔引流管后逐层关胸。

　　结 果

　　本组无手术死亡，术后出现心律失常4例，急性肺水肿2例，肺部感染2例，术后并发症发生率38.1%(8/21)，经对症处理后痊愈出院。术后随访满1、3、5年者各14、10、6例，术后1、3、5年生存率分别为57.1%(8/14)、40.0%(4/10)、16.7%(1/6)。

　　讨 论

　　目前手术切除仍是治疗非小细胞肺癌的主要治疗手段。采用心包内处理肺血管行全肺切除不仅扩大了手术指征，提高了手术切除率，而且手术过程也较安全可靠。接受心包内处理血管行全肺切除的患者尽管病变均为中晚期，但还能使部分患者得到根治性治疗，是决定综合性治疗效果的关键。

　　根据本组体会，考虑行心包内处理血管的肺切除术时常需行全肺切除，所以此类患者首先符合全肺切除适应证：①术前心肺功能检查指标允许施行全肺切除。②必须达到根治性手术的要求[2]。根据本组体会及相关文献[3]，总结心包内处理血管肺切除术有以下适应证：①肺门肿瘤体积较大、侵及或包绕心包外肺大血管，无法按正常程序处理者;②肺门淋巴结广泛转移，肺门冻结固定;③肺癌侵及肺根部心包或心房者;④术中解剖肺血管，不慎破裂出血而无法在心包外处理者。

　　心包内处理肺血管行中晚期肺癌切除术，多无技术上困难，而且相对安全，但需注意在游离肺动、静脉时宜钝性分离，不可强行游离;右肺动脉心包内有足够长度，一般都可安全结扎[4]。但如肿瘤侵及心房，可用1～2把心耳钳钳夹右心房，切除部分心房组织，肝素盐水冲洗切缘，防止血栓形成，心房切口用4～0 Prolene线连续缝合。其中左心房切除原则上小于1/3，以防止术后心房容积减小致肺水肿、心衰等并发症。对于心包内的意外出血，我们的经验是：①严禁在血泊中盲目钳夹，以免造成更大的损伤。②保持镇静，立即用手指捏住破口控制出血，一边吸净出血，一边在直视下用无创血管钳钳夹止血后缝合修补。本组患者均已有心包受侵，术后均有不同程度的心包缺损，对于心包切除范围较小者(<2cm)，缺损可作为心包开窗引流;但如切除过大(>5 cm)，可用人工补片修补一部分，以预防心包疝的发生。此外心包内处理血管时极易诱发心律失常，应及时暂停操作，并给予2%利多卡因心包腔内注射，多可以及时纠正。

　　本组心包内处理肺血管行中晚期肺癌切除术后并发症以心律失常、急性肺水肿为主。另有文献报道因心包缺损处理不当致心脏疝及心包填塞发生。根据本组病例体会，发生心律失常可能与术中切开心包直接刺激心脏及迷走神经、原有基础心脏疾病、术后低氧血症、术后肺动脉压增高及心脏负荷加重等多种因素有关，但确切原因尚不明确。其治疗以对症处理为主：如减少术中直接刺激心脏、迷走神经，必要时于术中给予2%利多卡因喷洒于心包腔内，抗心律失常作用明显;术前详细评估患者心脏功能，排除心脏疾病禁忌证，严格把握手术适应证;术中、术后均严格控制输液量、输液速度，如行全肺切除，原则上术后补液量≤1500ml/日。一旦发生肺水肿，首先保证充分给氧，必要时施行辅助呼吸，同时严格控制补液量及补液速度，及时给予利尿剂、血管扩张剂，迅速降低肺毛细血管渗透压。

　　综上所述，经心包内处理肺血管行中晚期肺癌切除术，明显优于单纯探查手术，不仅提高了手术切除率，扩大了手术指征，而且可避免术中大出血，术后并发症发生率并无明显增高。此类手术进一步提高了患者生存率，为中晚期肺癌进一步治疗创造了条件。

　　【参考文献】

　　1 赵风瑞,葛炳生,辛育龄,等.肺外科中血管或心房阻断及成形术的应用.中华胸心血管外科杂志,1992,8:167-168.

　　2 董志伟,谷铣之,等.临床肿瘤学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002:686-687.

　　3 郭永庆,赵风瑞,梁朝阳,等.肺癌心包内处理血管的全肺切除术59例.中华胸心血管外科杂志,2010,17(2):82-83.