左胸径路行食管癌切除并全纵隔淋巴结清扫术的体会

　　作者：张帆,杨文生　　作者单位：河北省廊坊市人民医院胸外科(张帆)，心内科(杨文生)

　　【关键词】 食管肿瘤;纵隔淋巴结清扫;左胸径路

　　食管癌在我国的发病率仅次于胃癌，居恶性肿瘤的第二位[1]，其又以胸中段食管癌居首位，约占半数[2，3] 。切除胸中、上段食管癌传统的手术径路为经右胸完成，但亦有其弊端。左侧开胸行胸中、上段食管癌切除术虽难度较大，但若正确掌握，操作熟练，仍可获得满意的效果。本文对我院2005年9月至2008年5月36例胸段食管癌患者施行了手术切除，并行左胸径路的全纵隔淋巴结清扫,报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 36例中，男27例，女9例;年龄52～75岁，平均年龄63.5岁。食管胸上段癌8例，胸中段癌21例，胸下段癌7例。术前均经胸部CT检查、上消化道钡剂造影及内镜活检病理检查明确诊断。

　　1.2 方法 手术在双腔支气管插管静脉全身麻醉、复合硬膜外阻滞下进行，患者取右侧卧位，经左胸第5肋间行后外侧切口进胸，萎陷左肺，常规完成肿瘤及胸段食管游离，清扫中、下纵隔淋巴结至主动脉弓下。切开膈肌游离胃，并进行腹腔淋巴清扫，贲门处断胃，将胃缝制成管状，胸段食管及肿瘤残端胶套包裹，以防术野及其周围污染和种植转移的发生。术中血压控制在100～105/60～65 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。清扫上纵隔淋巴结时，先在食管、脊柱间隙以手指引导剪开脊柱前方左纵隔胸膜，分离食管、脊柱间隙至对侧胸膜(必要时可剪开)。沿主动脉弓上缘剪开左纵隔胸膜，然后将食管穿过主动脉弓提至上纵隔，往后牵开食管，再沿左锁骨下动脉剪开胸膜，向右分离食管与动脉、气管间隙至对侧胸膜;期间在主动脉弓上缘与脊柱交界处，切断结扎胸导管;在食管上三角中游离并切除食管周围多余组织及淋巴结(喉返神经旁淋巴结链除外)。接着一助手向后牵开食管，另一助手帮助牵开锁骨下动脉和主动脉弓，术者左手用镊子提起食管气管沟中脂肪组织，右手用剪刀在食管气管沟中以推剪动作沿纵轴自下向上小心剥出弦样左喉返神经，剔除其旁淋巴结及脂肪组织，完整清除左喉返神经淋巴结链及脂肪组织向上达颈根部。最后完成食管胃的胸膜顶器械吻合。

　　2 结果

　　本组手术时间3～4 h,平均3.5 h。术后声音嘶哑5例，4例均在半年内恢复，1例声音嘶哑未恢复;2例吻合口狭窄;1例吻合口瘘，保守治疗3个月后恢复出院。无乳糜胸、切口感染及肺部感染等各例，无手术死亡病例。

　　3 讨论

　　胸上段食管位于主动脉弓与奇静脉之间，前方与气管毗邻，若肿瘤较大，因解剖关系复杂暴露不好，故目前一般认为应于右胸径路较为合理[3，4]，但创伤较大，游离胃困难，加之术中需变换体位,手术繁琐;腹部游离胃时易致脾门撕裂而切除睥脏。而左胸径路在我国较为普遍，易于术者熟练掌握，弥补右开胸不足，手术创伤小，吻合时不影响肺膨胀，心肺并发症少;对主动脉、胸导管、气管视野清楚，便于术中操作，牵开主动咏弓进行操作可提高清除率，防止奇静脉损伤，清除气管旁及窿突下淋巴结也较方便;对于经手术探查不能切除的病例，进行食管胃胸内转流术，该切口亦十分方便[5];二切口较三切口手术创伤小、出血少、手术时间缩短，术后并发症减少。

　　行左胸切口，尽管减少了一个腹部切口，减少了创伤，但因主动脉弓的阻挡及操作空间不足，通常不作上纵隔清扫。但上纵隔甚至颈部淋巴结清扫无论对于预后还是分期都有十分重要的意义。我们在临床工作中探索施行左胸径路的全纵隔淋巴结清扫，意在创立一种新的对患者预后更有利、更人性化的手术方法。

　　食管上三角被主动脉弓、锁骨下动脉、气管、脊柱围绕，加上胸导管、左喉返神经在此穿过，解剖结构复杂，空间狭小。麻醉采用气管双腔插管使左肺萎陷，使左侧胸腔显现了较大的空间。硬膜外阻滞更有效地控制血压，相对的低血压可使主动脉弓及其分支结构松弛，易于移位、翻转，增加暴露的可行性。选择第5肋间，切口中心位置在肺门，上纵隔显露较好，以获取更大的视野及操作空间。喉返神经旁淋巴结链是食管癌在上纵隔的主要转移部位[6]，伴随喉返神经藏匿于食管气管沟的脂肪组织中，清扫时容易损伤，故术后早期有声音嘶哑增加的现象。喉返神经链淋巴结是食管癌淋巴结清扫的重点区域，难免因此处的操作引起喉返神经一过性功能损伤[7，8] ，所造成的吞咽活动异常及声门关闭障碍极易导致反复的吸人和肺部感染，严重者甚至引起窒息。喉返神经损伤引起的声音嘶哑也对患者的生活质量造成很大影响。为避免损伤，清扫时要求术者用剪刀沿喉返神经纵轴锐性解剖，避免团块结扎及过度牵拉，更需注意避免切断。上纵隔的止血一般需缝扎左迷走神经伴行血管，其他微小创面用纱布填压止血。注意在脊柱与主动脉弓交界处结扎切断胸导管，并在下肺静脉层面游离出胸导管并结扎，以防术后乳糜胸的形成。

　　奇静脉弓位于主动脉弓下缘平面，在食管的右侧横过，在游离弓后食管时，贴近食管壁进行分离，以免损伤奇静脉" ;当癌瘤与奇静脉有粘连，需要结扎、切断奇静脉时，没有右胸径路方便，这是惟一的不足之处[9]。与右胸径路方法相比，本方法减小了创伤，简化了手术;与传统左胸径路方法相比，淋巴清扫更彻底，有望提高生存预期。

　　【参考文献】

　　1 苏应衡，郭兰敏主编.实用胸部外科手术学.第1版.济南：山东科学技术出版社，1996.588，594.

　　2 顾倬云主编.老年外科学.第1版.北京：人民卫生出版社，1998.470.

　　3 谷酰之主编.现代肿瘤学.第1版.北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1992.344.

　　4 顾恺时主编.胸心外科手术学.第1版.北京：人民卫生出版社，1993.466.

　　5 秦笃祥，李道堂，冯若鹏主编.临床胸部肿瘤学.第1版.济南：山东科学技术出版社，1995.346349.

　　6 Tabira Y，Yasunaga M，Tanaka M，et al.Recurrent nerve nodal involvement isassociated with cervical nodal metastasis in thoracic esophageal carcinoma.J Am Coll Surg，2000，191：232.

　　7 Udagawa H，Akiyama H.Surgical treatment of esophageal cancer:Tokyo experience of the threefield technique.Dis Esophagus，2001，14：110114.

　　8 Fang W，Kato H，Chen W，et al.Comparison of surgical management of Thoracic esophageal carcinoma between two referral centers in Japan and China.Jpn J Clin Oncol，2001，31：203208.

　　9 河南医学院主编.食管癌.第1版.北京：人民卫生出版社，1983.199206.