老年人自发性气胸35例诊疗分析

　　作者：吴卫东　　作者单位：江苏省海门市第三人民医院内科 海门

　　【关键词】 老年人 自发性 气 胸

　　老年人自发性气胸是呼吸系统疾病中常见急症，因多数患者有基础疾病，临床表现不典型，易漏、误诊，甚至出现严重的并发症，危及生命。为探讨老年人(≥60岁)自发性气胸的临床特点及治疗，回顾分析我院近5年多来所收治的老年人自发性气胸35例临床资料，报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组35例均为2004年01月～2008年12月在我院确诊为老年人自发性气胸患者，其中男28例，女7例，年龄60～86岁，平均年龄70.6岁。

　　1.2 病因及症状

　　慢性阻塞性肺疾病(COPD)23例，COPD合并肺结核4例，周围型肺癌3例，支气管哮喘3例，单纯性肺结核2例。胸闷、气喘、呼吸困难25例，胸痛、胸闷8例，神志不清2例。

　　1.3 气胸诱因、类型及肺压缩程度

　　起病前剧烈运动7例，频繁咳嗽4例，高声谈笑2例，排便2例，余20例无明显诱因。闭合性气胸14例，开放性气胸15例，张力性气胸6例。初诊时胸部正位X线片所示肺压缩程度<20%7例，20%～50%17例，50%～80%8例，>80%3例。35例患者中，伴中少量胸腔积液4例，伴肺大泡2例。

　　2 诊疗方法与结果

　　根据病史、临床表现、X线胸片及气胸机测压明确自发性气胸的类型，及时确诊者29例，6例因临床表现不典型，门诊急诊时未摄X线胸片，误诊为慢性支气管炎急性发作2例，呼吸衰竭2例，支气管哮喘1例，冠心病、心绞痛1例。本组35例均经胸部X线检查确诊后,立即给予胸腔抽气减压10例,胸腔插管闭式引流术19例,外科手术治疗2例，有4例闭合性气胸症状较轻,肺压缩<20%,采用绝对卧床休息及吸氧后肺复张。其中2例难治性气胸经胸腔闭式引流2周，肺仍未复张，1例给予负压吸引后肺复张，另1例手术治疗。以上所有患者给予积极抗感染、吸氧、通畅呼吸道、治疗原发疾病、纠正电解质和酸碱平衡等相应处理。本组老年人自发性气胸治愈32例，死亡3例，其中1例张力性气胸并发纵隔及皮下气肿、呼吸衰竭死亡，另2例周围型肺癌伴全身衰竭死亡。

　　3 讨 论

　　近年来，老年人自发性气胸呈明显上升趋势，这与慢性阻塞性疾病和老年人肺结核患病率增加有关。慢性阻塞性疾病或炎症后纤维病灶的基础上，使细支气管炎性狭窄、扭曲，产生活瓣而形成肺大泡，肿大的肺泡因营养循环障碍而发生退行性变性，当咳嗽、呼吸道感染或用力时，肺大泡极易破裂形成气胸[1]。

　　自发性气胸的治疗包括保守治疗、排气治疗(胸腔穿刺抽气和胸腔闭式引流)及手术治疗。保守治疗仅适用于肺压缩<20%，且胸闷气急症状不明显的患者[2]，但需严密监测病情变化，尤其在气胸发生后24小时内若出现呼吸困难症状，应及时穿刺排气。本组4例患者经保守吸氧疗法治愈。胸腔穿刺抽气适用小量气胸、呼吸困难较轻、心肺功能尚好的闭合性气胸患者。其成功的先决条件是胸膜破裂口愈合。本组10例患者经1～4次不等的抽气后，结合吸氧疗法，基本治愈。单纯性气胸抽气不易奏效时，宜尽早做胸腔闭式引流排气才可防止呼吸衰竭。由于老年人心肺功能差，又有基础疾病，一旦发生气胸，病情严重者即使肺压缩10%，亦需行排气治疗。胸穿排气治疗既可了解气胸的类型，又能达到治疗目的;但需反复进行胸穿，易引起皮下气肿，增加患者痛苦和感染机会，且对开放性气胸和张力性气胸无效。如抽气2～3次，肺仍未复张者行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流是治疗老年人自发性气胸的首选方法[3]，本组胸腔插管闭式引流术19例，仅1例采用负压吸引后肺复张，另1例手术治疗，其余均在2～4周内自行复张。故凡胸闷、气急、紫绀明显的开放性和张力性气胸，均应早期使用此法。使用本法时应注意：引流管内径不易过细，以免被分泌物堵塞;放入胸腔内2～3cm即可，过深过浅均影响疗效，特别要注意引流管必需固定好，最好与皮肤缝几针，拔管前应夹管观察24～48小时。对行胸腔闭式引流后持续漏气或反复复发，可能存在支气管胸膜瘘或胸膜粘连而限制肺复张，或因胸膜粘连牵拉裂口不闭合，能耐受手术者可转胸外科手术治疗。本组1例长期漏气致肺不张和1例血气胸患者行手术治疗，术后血胸患者病理证实为肺癌。

　　本组有6例老年人自发性气胸发生漏、误诊，误诊原因：气胸患者多以胸闷、气喘、呼吸困难就诊，此类症状与慢性支气管炎急性加重表现相似。当患者原有COPD而肺压缩<20%时，缺乏典型气胸体征，呼吸音减低不显著，但胸痛、呼吸困难明显，易误诊为其他心肺疾病[4]。误诊率17.1%(6/35)。因此，凡是临床可疑为气胸的老年患者，都要仔细询问病史，详细体格检查，并尽快摄X线胸片，有助于了解气体量的多少、有无并发症、明确原发病及作为治疗和判定疗效的依据，做出早期诊断。出现下列情况应考虑气胸可能：①慢性阻塞性肺疾病患者突然出现或明显加重的胸闷、呼吸困难，尤其是伴有胸痛和刺激性咳嗽者。②不明原因呼吸困难加重，肺部闻及广泛哮鸣音，经积极控制感染、支气管扩张剂及激素等治疗，症状未明显改善者。③查体无典型的气胸体征，但有肺部压迫症状者。④慢性阻塞性肺疾病患者后前位X线未发现气胸，正规治疗后气急好转不明显，应在透视下转动体位或CT扫描以排除局限性气胸。

　　【参考文献】

　　1 陈灏珠.实用内科学.第12版.北京：人民卫生出版社，2005.17671771

　　2 叶任高，陆再英.内科学.第6版.北京：人民卫生出版社，2004.110115

　　3 曾俊群，张国良，丁东杰.自发性气胸162例分析.中华结核和呼吸杂志，1993，16(5)：314

　　4 刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析.中国误诊学杂志，2002，2(2)：562