纤维支气管镜在分隔性胸腔积液诊治中的应用

　　作者：李辉,张晓娜,李明珠,高官居,李玉琢　　作者单位：石家庄市，河北省胸科医院普胸外科

　　【摘要】目的评价纤维支气管镜在大中量分隔性胸腔积液诊治中的应用。方法 42例经B型超声诊断为大中量有分隔的胸腔积液患者，随机分为2组，每组21例在全身抗痨治疗同时，对照组应用胸腔内注入尿激酶并胸腔穿刺抽液保守治疗，治疗组局麻下应用纤维支气管镜将分隔打开，置管引流。结果 保守治疗组治愈15例，6例形成包裹需手术治疗。治疗组治愈18例，3例胸膜增厚，转为手术治疗。结论 纤维支气管镜在大中量分隔性胸腔积液诊治中有安全、有效、易操作，明确诊断同时，可给与有效治疗，避免形成包裹而需手术治疗有很大应用价值。

　　【关键词】 胸腔积液，分隔性;纤维支气管镜

　　胸腔积液系临床常见的呼吸内科疾病，可由多种良、恶性疾病引起。常以单侧或双侧胸膜腔不同程度积液为主要特征。结核性胸膜炎是常见的结核病之一，一般经规律治疗积液可在2～4周内完全吸收，但近年来，结核耐药菌株的增加以及对其治疗的不正规、不彻底，或由于患者本身因素，经保守治疗数周，积液仍未吸收反而形成大量分隔，或形成包裹性积液。我科应用纤维支气管镜在局麻直视下将胸腔积液分隔打开，并置入引流管充分引流，取得良好临床效果，报告如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　42例中男28例，女14例;年龄17～60岁，平均年龄38.5岁;发病时间2～6周。大量胸腔积液17例，中等量积液25例。患者中选内科保守治疗21例作为对照组，我科21例为治疗组。2组年龄、发病时间等差异无统计学意义(P>0.05)。

　　1.2 辅助检查

　　所有病例术前均有X线胸片、CT以及B型超声等检查证实胸水存在，并应用B型超声大致确定积液的范围。若有严重心肺疾病或其他重要脏器以及凝血功能障碍不能耐受手术者及胸膜腔完全闭锁胸廓畸形无法进行胸膜腔检查者不属于本研究范围。

　　1.3 治疗方法

　　保守组：给以常规抗结核、对症支持治疗，胸腔穿刺时使用一次性中心静脉导管，保留置入胸腔，第1次抽液后从静脉导管注入0.9%氯化钠溶液20 ml溶解的尿激酶10万U及2%利多卡因5 ml应用肝素帽封管并固定于胸壁，嘱患者翻身，24 h后再次胸腔抽液。抽完后行B型超声检查，如仍有分隔，重复上述操作，直至胸水抽尽，拔除中心静脉导管。如3次B型超声显示分隔变化不大或无变化，且胸膜增厚，则选择手术治疗。治疗组：于B型超声定位点(积液最深处)患侧腋前线或腋中线4～7肋间为切口部位，常规消毒，铺无菌巾。2%利多卡因局部麻醉，沿肋间作1.0～1.5 cm切口，切开皮肤，皮下组织，血管钳钝性分离肌层至壁层胸膜打开胸膜腔，吸出部分胸水，并使气体进入胸腔(如B型超声示有分隔，则先用手指分离粘连)，置入胸腔镜戳卡，纤维支气管镜进入胸腔，抽吸胸水，留取部分胸水作常规、生化及其他科研标本。抽尽胸水后观察壁层及脏层胸膜，观察各肺叶表面、膈肌、肋膈窦脊肋沟、心包和纵隔。在病变处或可疑处采取多处活检，重点是病变部位及其周边组织。深处分隔应用活检钳将分隔咬开，吸出积液。直到可以看到积液范围边缘。退出纤维支气管镜，拔出套管，置入并固定胸腔引流管。每日引流量少于50 ml，X线胸片示肺复张后拔管。

　　1.4 治疗标准

　　疗效参照WHO评定标准，胸腔积液治疗标准：完全缓解(CR)：胸水消失，至少维持4周以上;部分缓解(PR)：胸水显著性减少，超过1/2以上，至少维持 4周以上;无效(NC)：未达到上述标准者。有效率(RR)=CR+PR。

　　1.5 统计学分析

　　计数资料采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　1.6 治疗结果

　　对照组21例患者治愈15例，有效2例，无效4例，转手术治疗6例。RR为80%;治疗组21例患者治愈18例，有效2例，无效1例，RR为95.2%。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

　　2 讨论

　　目前结核性胸水的治疗多采用有效抗痨基础上多次反复抽液治疗，有时加小量糖皮质激素以减少渗出，多数患者可获治愈，但对以中大量胸水为主要表现的患者，胸水存在时间长，渗出大量纤维蛋白吸收很慢，沉积在胸膜上形成纤维苔，胸膜肥厚粘连，治疗后多影响肺功能，且部分患者反复抽液无效，成为临床棘手的难题。目前对于结核性渗出性胸膜炎所致的大、中量胸腔积液患者，主要的治疗是常规抗结核和间断抽液治疗。为了预防胸膜增厚、粘连，近年来，尿激酶应用中心静脉导管穿刺胸腔内注射局部治疗的应用得到一定认可[1，2]，但是，本组21例患者中仍有6例患者胸膜增厚，不能完全治愈需手术治疗。因此，分隔性胸腔积液内科保守治疗难以治愈，应在抗结核治疗的同时，积极排除胸液。胸腔积液如果保守治疗1～2个月无效，常已包裹分隔，则应作外科手术治疗，此时尚能较完全地剥除。病程超过3个月者胸膜纤维板厚度可达0.5～1 cm则剥脱困难，病程超过半年的青少年患者，胸廓变形、脊柱侧弯、身体发育严重受阻[3，4]。但开胸手术创伤大，患者痛苦增加。在胸腔积液分隔早期采用纤维支气管镜局麻直视下进入胸腔将分隔打开，使积液充分引流达到治愈目的同时，还可行胸膜或肺部病变活检，达到有效诊断与治疗的双重目的，具有很强的临床实用价值。

　　【参考文献】

　　1 闵锐.胸膜腔内注入链激酶或尿激酶治疗胸膜腔积液.国外医学呼吸系统分册，1999，19：3940.

　　2 余英姿，李文彬.胸腔内注入尿激酶预防结核性胸膜炎所致胸膜增厚、粘连的疗效观察.临床内科杂志，2006，23：64.

　　3 Sendt W，Forster E，Hau T.Early thoracoscopic debridement and drainage as definite treatment for pleuralempyema.Eur J Surg，1995，161：73.

　　4 Kalfa N，Allal H，MontesTapia F，et al.Ideal timing of thoracoscopic decortication and drainage for empyema in children.Surg Endosc，2004，18：472.