带蒂肌瓣修补治疗老年食管胃吻合口瘘15例

　　作者：杨斌,苗帅,闫继东,韩振国,林柏松　　作者单位：吉林大学中日联谊医院胸心外科,吉林 长春 130033

　　【关键词】 食管癌,吻合口瘘,带蒂胸大肌肌瓣,带蒂肋间肌肌瓣

　　食管胃吻合口瘘是食管癌手术的严重并发症,对于老年患者后果尤其严重，往往导致患者术后死亡。对于瘘口较大的患者常需二次手术修补，单纯修补常难以愈合，需要应用自体材料修补，而应用何种自体材料修补效果更好目前尚未形成共识。笔者2001年7月至2008年9月对15例老年食道癌术后吻合口瘘患者行带蒂胸大肌肌瓣或肋间肌瓣修补治疗，取得了满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　15例病人中男12例,女3例,年龄65～76岁,平均年龄68岁。其中食管上中段癌5例(行主动脉弓上吻合),食管下段癌8例,贲门癌2例(行主动脉弓下吻合)。发生吻合口瘘的时间在术后4～6 d，行瘘口修补的时间在术后1～3个月。

　　1.2 术前准备

　　给予禁食、胃肠减压、胸腔闭式引流,有效抗生素控制胸腔内感染。空肠造瘘行肠腔内高营养。待患者全身状况好转,胸腔炎症局限、包裹,脓腔稳定时，行手术治疗。

　　1.3 手术方法

　　全麻，插双腔管，左胸后外侧切口,主动脉弓上吻合口瘘,可选择第4或第5肋切口;主动脉弓下吻合口瘘,选择经第6肋切口。进胸后切除肋骨,清除脓腔特别是瘘口周围的坏死组织,用温盐水、甲硝唑及强力碘冲洗脓腔。根据吻合口位置选择相应的带蒂肌瓣，主动脉弓上吻合口瘘采用胸大肌肌瓣，主动脉弓下吻合口瘘采用肋间肌肌瓣。胸大肌肌瓣从肋骨、胸大肌间隙间游离胸大肌,切断胸大肌胸骨及肋骨附着点，保留胸大肌的锁骨部。肋间肌肌瓣为第7肋骨上缘至第9肋骨的上缘之间的肋间肌，保留肋间血管，切除第7、8肋骨至肋骨横突关节，避免关胸时肋间过紧,影响肌瓣血运。分离肌瓣时从肋间肌的胸骨附着处开始，紧贴肋骨上缘，将肋间肌游离足够长度。将游离的带蒂胸大肌肌瓣或肋间肌瓣,以4号细线缝合于瘘口周围，确保缝合确实，根据脓腔大小决定是否同时行局部胸廓改形术。

　　1.4 结果

　　15例行带蒂胸大肌肌瓣或肋间肌瓣修补。其中12例术后Ⅰ期愈合、痊愈出院，食管泛影葡胺造影,吻合口通畅，未见造影剂外溢及吻合口狭窄。2例术后吻合口仍然有小瘘，经保守治疗后痊愈。1例修补术后因体质较差，出现呼吸循环功能衰竭死亡。

　　2 讨论

　　食管胃吻合口瘘在0.8 cm以下的瘘口多可经保守治疗(食管镜下血管夹夹闭，生物胶封堵)后治愈〔1，2〕，较大的吻合口瘘保守治疗一般不能使瘘口愈合。

　　部分老年患者经长期保守治疗仍难以治愈，经胃镜、泛影葡胺造影及胸部CT检查，发现这部分患者瘘口的特点是：瘘口大，常在2 cm以上;瘘口周围脓腔固定，周围组织无法封堵瘘口。这种瘘口非手术治疗肯定无法愈合，长期的保守治疗不仅造成患者的长期消耗，体质下降，生活质量差，致二次手术的成功率明显下降，且增加了患者的经济负担。尤其对于老年患者，长期的保守治疗更容易丧失手术时机。本组1例患者就是因为保守治疗时间过长，丧失了最佳手术时机，虽修补成功，但因体质差，死于术后并发症。

　　常用的二次手术方式有瘘口修补、吻合口切除行胸腔或颈部吻合〔3〕。吻合口切除行胸腔或颈部吻合常因病人长期消耗、体质差,胸腔内感染等因素,致手术的危险性大,手术成功率低。发生吻合口瘘后污染严重,炎症反应强,单纯修补瘘口很难愈合,现绝大多数已不单纯采用，需应用自体组织修补。有报道采用大网膜做修补材料〔4〕,笔者认为应用大网膜修补手术损伤大，且可能造成腹腔污染，故不主张采用。蔡英杰〔5〕、田布升等〔6〕采用带蒂肋间肌瓣修补取得良好效果，但单纯肋间肌肌瓣修补不适合高位食管胃吻合口瘘的修补，一是肋间肌瓣不易分离获取，二是所取得的高位肋间肌肌瓣较短无法完全覆盖吻合口。笔者根据瘘口位置的高低不同分别采用带蒂胸大肌肌瓣或肋间肌肌瓣修补法，可有效解决这一问题，而且封堵确切，同时肌瓣可填塞脓腔，瘘口愈合率明显提高。

　　本文的经验是经胃镜、泛影葡胺造影及胸部CT检查证实瘘口经非手术治疗无法愈合，已过急性感染期，一般状态稳定的情况下，宜尽早采取手术治疗。本修补法所选用带蒂肌瓣为胸大肌或肋间肌，肌瓣易取,具有良好的血供,是瘘口修补所需的最为理想的组织〔7〕。带蒂肌瓣是本术式治疗吻合口瘘的前提,如脓腔较小，行脓腔周围纤维板剥脱后，膨胀的肺组织即可消除脓腔;如脓腔较大，肺组织膨胀欠佳，可行局部胸廓改形术，使瘘口周围的脓腔被填塞,同时使带蒂肌瓣修补处得到强有力的加固,为瘘口的愈合创造了良好的条件。

　　综上所述,带蒂肌瓣修补治疗食管癌术后老年患者难以自行愈合的吻合口瘘,手术方法简单易行,安全可靠,效果确切，可明显提高老年难治性吻合口瘘的治愈率，是一种值得推广的手术方法。

　　【参考文献】

　　1 姜兴涛,吕艳锋,马延霞，等.食管胃吻合口瘘治疗概况〔J〕.中国中西医结合外科杂志，2005;11(3):2768.

　　2 Celal T,Muharrem E,Remzi A,et al.Treatment of anastomotic leaks after esophagectomy with endoscopic hemoclips〔J〕.Thorac Cardiovasc Surg，2009;137:7667.

　　3 叶凯，郭启祥，许建华.食管癌术后胸内吻合口瘘再手术治疗〔J〕.肿瘤防治杂志，2001;8(2):1978.

　　4 台英杰，蔺俊文，苏汝康.带蒂大网膜修补食管胃吻合口瘘和自发性食管破裂7例手术体会〔J〕.山西医药杂志，2002;31(2):1434.

　　5 蔡英杰，柯孙葵，高惠川，等.肋间肌瓣在自发性食管破裂修补术中的应用〔J〕.福建医科大学学报，2008;42(4):375.

　　6 田步升,王敬弘,赵富昌,等.胸廓成形加带蒂肌瓣修补治疗食管贲门癌术后吻合口瘘〔J〕.山西医药杂志,1999;28(1):16.

　　7 Sakamoto K，Ogawa M，Yamamoto S,et al.Closure of a gastric tubetracheal fistula by transposition of a pedicled sternocleidomastoid muscle flap〔J〕.S