胸腔闭式引流加机械通气治疗创伤性血气胸并发ARDS 50例

　　作者：张朝晖,龚勋,周刚,张蓉　　作者单位：湖北宜昌，三峡大学第一临床医学院 宜昌市中心人民医院

　　【摘要】目的观察胸腔闭式引流加机械通气治疗创伤性血气胸并发ARDS的疗效。方法50例患者采用胸腔闭式引流加机械通气治疗，观察动脉血气和氧合指数变化。结果 治疗后临床症状明显改善，动脉血气和氧合指数升高, 42例患者均痊愈，8例死亡。结论 胸腔闭式引流加机械通气治疗严重创伤性血气胸并发ARDS有较好的疗效。

　　【关键词】 血气胸,呼吸窘迫综合征,机械通气

　　胸部损伤致重度创伤性血气胸并发急性呼吸窘迫综合征[1]的病例并不少见，且近年来有增多的趋势。我院重症医学科自2005年9月-2009年9月共收治50例，以胸腔闭式引流加机械通气方法，取得较好疗效报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　50例中男36例，女14例;年龄27～69岁，平均47.5岁。胸部损伤多为车祸、工伤事故所致。全部病例均为多发肋骨骨折血气胸，合并失血性休克20例，多脏器功能衰竭28例。伴四肢骨盆骨折，肝脾破裂等16例，颅骨骨折5例。ARDS在创伤后24h内发病32例，48h内发病18例。表现症状38例神志清楚,12例昏迷状态，21例发绀、大汗、烦躁不安、甚至濒死状，不能平卧。其他合并症:腹腔内感染8例，消化道出血6例，颅内血肿5例，血尿、少尿等9例。胸部听诊所有患者双肺闻及哮鸣音或干湿性啰音，胸片显示双肺散在斑片状阴影，双侧或一侧肺不张、胸腔积液。

　　1.2 ARDS诊断标准

　　依据中华医学会呼吸学分会急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征诊断标准[1]。

　　1.3 监测内容

　　机械通气前后血气分析，氧合指数，气道峰压，呼气末正压(PEEP)，胸部X线片，胸腔闭式引流量、颜色等。

　　1.4 治疗方法

　　(1)原发病治疗：其中包括剖胸探查术、骨折外固定术、胸骨内固定术、颅骨开瓣引流术、腹腔脏器损伤修补等急诊手术。所有患者均行胸腔闭式引流术，抗生素控制外伤感染[2]。(2)ARDS治疗:建立人工气道、气管切开。机械通气方式:控制通气(C/V),同步间歇指令通气(SIMV)附加PEEP，潮气量(VT)5～8ml/kg,PEEP 5～15cmH2O。(3)其他治疗：多脏器功能衰竭，肠道外营养以及纠正心衰休克、弥漫性血管内凝血等。

　　1.5 统计学方法

　　所有数据均用(x±s)表示，采用配对t检验。

　　2 结果

　　50例患者接受胸腔闭式引流加机械通气治疗后，低氧血症即被纠正。

　　3 讨论

　　3.1 机械通气的选择

　　大部分胸部创伤血气胸患者在胸腔闭式引流条件下，依靠自主呼吸和吸氧可以满足动脉氧合而治愈，但在并发ARDS时必需应用机械通气来纠正低氧血症，然而单侧急性肺损伤或两侧严重不均，使两肺阻力及顺应性特征有很大不同，疾病的病理过程将肺分为两个机械力学性质完全不同的肺单位，那么正压通气和PEEP的分布会不均等，顺应性较好的肺处于过度肺泡扩张和动态过度充气，肺血流从过度充气的肺移向疾病较重的顺应性差的肺将加重V/Q比例失调。本研究显示，即使是单侧肺病变而采用胸腔闭式引流加机械通气方法，两肺承受同样的通气条件，也能获得满意的效果[3]。

　　3.2 机械通气参数设置与调整

　　早期大部分呼吸模式选择控制呼吸(CM)，尤其是呼吸浅快，疼痛，烦躁患者使用镇静止痛药物打断自主呼吸保证通气完全，高频率20～30次/min，待生命体征稳定，“漏气”减少再采用其他辅助通气方式。为避免局部肺泡的过度膨胀，以保证气道峰压平均不超过30cmH2O。参考呼吸机系统压力-容量曲线(P-V曲线)，维持最小潮气量6～8ml/kg，有助于减少漏气量，降低平均气道压,降低压力梯度，避免肺受过大牵拉，有利于伤口愈合。全部患者需加用PEEP，否则不能满足氧合需要，尤其在治疗初期起到关键作用,PEEP有助于维持萎陷肺泡的通畅，改善动脉氧合。避免潮气舒缩周期对肺泡的牵拉减少和表面活性物质的挤压，并对连枷胸有内固定作用。吸氧浓度在初始阶段以高浓度FiO2>0.8迅速纠正低氧血症,以后酌情逐渐降至FiO2<0.5以下，维持SaO2>88%，PaO2>60mmHg[4]。

　　3.3 重视对全身炎症反应的治疗

　　ALI是MODS的始发事件，是一组独立综合征的部分，本组有14例患者入院后相继出现肝脏、肾脏、心脏、消化、血液、中枢器官功能障碍。其特点是在ALI已存在时又发生脓毒症恶性循环，肺与腹腔是最主要的创伤感染源，曾有6例出现胸膜炎、支气管胸膜瘘，除应用抗生素外要及时发现隐蔽的感染灶，并彻底清除充分引流尽快缩短感染治疗时间，是治疗成功的关键。本组死亡病例原因多为不能控制的脓毒病灶使MODS进行性加重[5]。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会呼吸病学分会.急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征的诊断标准.中华结核和呼吸杂志,2000,23(4):203.

　　2 徐志妞，刘军强.肺挫伤研究现状及治疗.创伤外科杂志,2005,6(2):123.

　　3 郑炜，林培裘，郭朝晖.创伤性血气胸112例诊治体会.福建医学，1998,5(1):50-51.

　　4 王前进，赵汉卫.外伤性血气胸118例救治体会.淮海医药，2005,23(1):23.

　　5 廉英明.218例创伤性血气胸的早期救治.医学理论与实践，2006,19(9):1060-1061.