创伤性血气胸的急救与护理

　　作者：林明珠　　作者单位：泉州市正骨医院，福建 泉州

　　【关键词】 血气胸,急救,护理

　　创伤性血气胸是由于胸腔内大量积血、积气压迫伤侧肺和纵膈,影响呼吸、循环,发病急,病情变化快,临床以胸闷、气促、咳嗽,甚至咯血、呼吸困难等为特征,易并发休克、急性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征(ARDS)等,观察护理不当,可贻误生命。我院自2004年至2007年共收治外伤性血气胸28例,在实施抢救护理过程中积累了一定的经验,护理体会总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 材料

　　28例创伤性血气胸患者，男23例，女5例，年龄范围为20岁～57岁，平均年龄为38岁。车祸伤5例，刀刺伤21例，挤压伤2例。合并肋骨骨折19例，肺挫伤4例，脾破裂1例。

　　1.2 治疗效果

　　胸腔穿刺抽吸2例，行手术胸腔闭式引流26例，死亡1例，病死率为3.6%。

　　2 护理

　　2.1 创伤急救的准备工作

　　在接到患者入院通知后护理人员即准备抢救器械：包括胸部固定带、胸腔穿刺包、胸腔引流瓶、吸氧管、吸痰管、留置针、输液器、输血器及各种抢救药品等。搬运创伤性血气胸患者时，应双手托患者的躯干部，保护患者的受伤部位，搬运的动作要轻柔，勿牵拉、扭曲，避免再损伤。立即去掉污染衣裤，暴露受伤部位，用胸带包扎固定胸部，以减轻疼痛和控制反常呼吸，避免加重胸部损伤。

　　2.2 建立生命支持系统

　　创伤性血气胸患者由于胸腔大量积血、积气，压迫伤侧肺及纵隔，造成纵隔移位或纵隔摆动，同时大量出血，造成有效循环血量骤减，常常导致休克。立即建立静脉通路，快速补充有效血容量是抢救休克的重要措施。给予建立双静脉通路，选肘静脉或颈内静脉，采用18号～22号静脉留置针，以保证大量输液、输血通畅，先输入晶体液，再输入胶体，其晶体与胶体之比为3∶1。根据患者的血压、中心静脉压、尿量，调节液体滴速。如患者经过输液、输血后血压仍不回升，反而下降，应考虑胸内有活动性出血或合并其他脏器损伤的可能，应及时报告医生，迅速查明原因，对症处理。

　　2.3 保持呼吸道通畅，改善呼吸功能

　　首先清除口腔及呼吸道的分泌物，给予氧气吸入4 Lmin～6 Lmin，以蒸馏水湿化为宜，否则导致分泌物干燥，不易咳出，加重呼吸道阻塞。及时吸痰，保持呼吸道通畅。吸痰时选择合适的吸痰管，观察痰液的颜色、性质、量。持续监测血氧饱和度，若吸氧状态下SpO290%,可面罩加压给氧10 Lmin～15 Lmin,必要时应用呼吸机辅助呼吸。

　　2.4 监测生命体征

　　注意观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔、皮肤、黏膜、甲床颜色、末梢温度及合并伤的情况。根据病情每5 min～30 min监测BP、P、R各1次，并作好记录。

　　2.5 对胸腔闭式引流管的护理

　　当患者胸腔大量积血积气，肺组织受到不同程度的压迫，严重影响患者的气体交换，造成患者缺氧、呼吸困难、肺不张、肺部感染，威胁患者生命。在抢救同时，立即给予胸腔闭式引流，可使肺复张，改善呼吸困难。

　　2.5.1 保持引流管道密闭

　　应随时检查引流管是否通畅及整个装置是否密封。引流管周围用油纱布包盖严密，妥善固定各衔接处，防止管道滑脱，搬动患者时或更换引流管时需双重关闭引流管，以防空气进入。

　　2.5.2 严格无菌操作，防止逆行感染

　　水封瓶液面低于引流管胸腔出口平面60 cm。引流装置应保持无菌，每日更换。胸壁引流口处敷料应清洁干燥，一旦渗湿及时更换。

　　2.5.3 保持引流通畅

　　防止引流管阻塞、扭曲、受压，每1 h~2 h向水封瓶方向捏挤引流管，引流管通畅可见水封瓶长管内的水柱随呼吸动作上下波动，且嘱患者咳嗽时有气泡逸出，如水柱无波动或无气泡逸出，表示引流不通，应查明原因及时处理。

　　2.5.4 观察和记录

　　观察引流管及水柱波动并做出正确判断。引流管不畅时可使用负压间断抽吸促使其通畅。同时观察患者胸闷、呼吸困难等症状是否改善或加快，认真观察引流的量、性质、颜色，并准确记录。如24 h后，平静呼吸时，引流管内有大量气体逸出，则考虑有支气管断裂或肺组织破裂的可能。

　　2.6 加强监护及时发现合并伤

　　密切观察患者神志、瞳孔、对光反射是否存在，给予留置导尿，监测尿量及液体出入量，注意观察尿液的颜色、性质。如每小时尿量少于25 ml，尿色变深呈酱油色，说明有循环血量仍不足，需要加速输液、输血。患者若有腹痛、腹胀情况，须考虑合并内脏损伤，加强观察，及时报告医生。

　　2.7 预防肺部感染

　　鼓励患者咳嗽、排痰，进行深呼吸及吹气球训练，经常改变体位，并轻轻拍扣患者背部，以利咳痰及肺复张，遵医嘱应用抗生素，防止肺部感染及胸腔感染。

　　2.8 减轻疼痛与不适

　　患者因外伤，都伴有不同程度的疼痛，疼痛可限制患者深呼吸及有效咳嗽，应采取有效的止痛措施，对肋骨骨折的患者，采用胸带固定，也可以用1%普鲁卡因作肋间神经封闭，当患者咳嗽、咳痰时应协助或指导患者及家属用双手按压患者胸壁，以减轻疼痛，疼痛剧烈者，遵医嘱给予止痛剂。

　　2.9 心理护理

　　患者由于突然受到外伤,并且伴有疼痛,呼吸困难,常表现为精神紧张,心情焦虑、恐惧。此时，要保持病房环境整洁、安静，更重要的是要加强与患者的沟通和安慰。对患者及家属应热情、体贴、安慰，护理应沉着、冷静，工作有序而不慌乱，动作敏捷、熟练，使患者有安全感，减轻紧张情绪、消除顾虑，鼓励患者以良好的心态面对现实，树立战胜疾病的信心。

　　2.10 饮食和活动的指导

　　无合并伤者，术后6 h给予清淡流质饮食，观察有无呕吐及不适，逐渐给予软食、普食，应以高蛋白、高热量、含丰富维生素、纤维素及易消化的饮食为主，有利于伤口早期愈合，并保持大便通畅，避免用力排便。术后6 h患者病情稳定后，采取半卧位，抬高床头15°～30°，有利于呼吸、引流和减轻伤口疼痛。指导患者练习腹式深呼吸有效咳嗽，促使胸内气体排出，指导正确带管下床活动或吹气球，3次d～5次d，5 min次～10 min次，促使肺复张，防止并发症，避免用力及负重活动。

　　2.11 拔管护理

　　患者置管6天后，引流液50 ml，无气泡逸出且颜色变浅，水柱波动不明显，听诊伤侧呼吸音清楚，经X线摄片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难等临床症状，予以拔管。拔管时先嘱患者深吸气，在吸气末迅速拔管，并立即用凡士林纱布和厚敷料封闭胸壁伤口，外加包扎固定，可办理出院。

　　肋骨骨折患者3个月后复查X线片，以了解骨折愈合情况，注意休息，加强营养。

　　3 小结

　　综上所述,创伤性血气胸的患者病情危急,如抢救不及时,护理措施不当,会给患者造成不良的后果,因此在护理过程中,严密观察患者的生命体征及病情变化,采取及时而有效的措施,防止休克和呼吸衰竭的发生,加强护理,从而提高治愈率。