超滤在体外循环心脏瓣膜置换手术中的应用

　　作者：刘燕萍,王虎,周彦晰　　作者单位：宁夏医科大学附属医院胸心外科，银川 750004

　　【摘要】为探讨体外循环(CPB)心脏瓣膜置换手术中进行超滤的临床应用价值，2005年1月～2009年4月行体外循环心脏瓣膜置换手术362例，其中62例在体外循环中应用常规超滤(CUF)方式，超滤在体外循环转流平稳后或开始复温时进行。结果全组病例超滤滤出液体量550 ～ 5500(1933.61±925.42)mL。经超滤后红细胞压积(Hct)及血红蛋白(Hb)均有明显提高，血钾浓度达到正常。在体外循环心脏瓣膜置换术中应用超滤，可有效排出体内多余水份，快速浓缩血液，提高红细胞压积，提高血浆胶体渗透压，减轻组织水肿，降低较高的血钾浓度，有利于血流动力学的稳定。

　　【关键词】 超滤,体外循环,心脏瓣膜置换术

　　随着体外循环技术的不断进步，超滤在体外循环(CPB)心内直视手术中的应用越来越广泛。我院自2005年1月～2009年4月共行体外循环心脏瓣膜置换手术362例，其中62例在体外循环中采用了常规超滤(CUF)方式，临床效果满意,现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 62例均为风湿性、先天性心脏瓣膜病变或感染性心内膜炎患者，其中男43例，女19例，年龄20～73(49.26±11.45)岁，体重40～94(65.07±11.53)kg。病种：二尖瓣置换术(MVR)11例，二尖瓣置换术+三尖瓣成形术(TVP)12例，主动脉瓣置换术(AVR)18例，二尖瓣和主动脉瓣双瓣置换术(DVR)14例，二尖瓣置换+冠状动脉搭桥术(MVR+CABG) 4例。主动脉瓣置换+冠状动脉搭桥术(AVR+CABG) 3例。

　　1.2 方法 全部患者在全麻低温体外循环下行心内直视心脏瓣膜置换术，使用Jostra HL-20型人工心肺机，进口Medtronic或Terumo膜式氧合器，天津塑料研究所成人体外循环管道,宁波菲拉尔成人型动脉微栓过滤器。常规预充复方氯化钠和琥珀酰明胶，并加入甲基强的松龙、5%碳酸氢钠、20%甘露醇、乌司他丁等，必要时加入红细胞悬液，预充量1350～4900mL。采用中低温(28 ～ 32℃)，高流量(2.0～2.4L/min•m2)灌注及中度血液稀释(Hct 20%～29%)。转流中平均动脉压维持在50～70mmHg，常规监测血气分析和电解质。心肌保护采用阻断升主动脉后，在主动脉根部灌注或左右冠状动脉口灌注，灌注4∶1氧合血心肌冷停搏液，停搏液全部回收。

　　采用dideco DHF 06超滤器，使用前用肝素盐水冲洗超滤器，进口端与动脉微栓过滤器相连，出口端连接在膜式氧合器贮血器上。利用体外循环管道动静脉两端的压差将多余液体及钾离子滤出，超滤的实施可根据红细胞压积及转流中血钾浓度随时进行，大多在体外循环转流平稳后或开始复温时进行。

　　2 结果

　　本组患者体外循环时间58 ～ 313(127.49±51.62)min，主动脉阻断时间29～185(76.36±32.41)min。开放升主动脉后，心脏自动复跳25例，电击除颤复跳37例。体外循环转流中尿量0～2700(488.12±469.59)mL，超滤滤出液体量550～5500(1933.61±925.42)mL，其中21例患者出现血红蛋白尿，可能与体外循环时间长及其它因素有关。全组病例死亡7例，未发现与超滤有关的并发症。

　　3 讨论

　　超滤技术20世纪80年代开始应用于体外循环心内直视手术中。超滤是模拟肾小球滤过的原理，利用跨膜压差，将血液中的水份和中小分子物质滤出。滤出液成分相当于原尿，主要是水、金属离子、葡萄糖、尿素等体内代谢产物和炎症因子、氧自由基等小分子物质。通过超滤能迅速提高红细胞压积和蛋白质浓度，增加血液的携氧能力，保证机体各组织器官的氧供，提高血浆胶体渗透压，减轻组织间隙水肿，使患者术后血液动力学更趋平稳，肺部并发症减少，有利于患者术后的恢复[1]。同时，炎性介质和氧自由基的滤出减轻了全身的炎性反应，更有利于各重要脏器的恢复。常用超滤方式有：常规超滤、改良超滤、零平衡超滤，本组病例全部采用常规超滤方式。

　　本组患者均为心脏瓣膜病变，病程长，反复心衰，心功能差，术前大多合并高血压、糖尿病及肝肾功能不全等疾病，致体内大量水分潴留，各重要脏器功能明显受损。体外循环中常规进行合理的血液稀释，但由于诸多原因造成稀释度过大，使血红蛋白量下降，血液携氧因而下降，另外低温及体外循环本身诱发了一系列的炎症反应，使毛细血管通透性增加，进一步加重组织器官水肿。而在体外循环中无特殊原因一般不提倡用大剂量利尿剂来提高血红蛋白浓度，因为利尿剂可降低肾氧耗，且大量利尿会导致低钾和容量不足[2]。应用超滤可以尽快浓缩血液，减轻肾脏的负担，快速提高血浆蛋白和纤维蛋白原浓度，有利于呼吸循环功能的改善和凝血机制的恢复[3]。

　　本组病例使用超滤有两种情况，一种是稀释度过大，由于体内大量水分潴留，体外循环预充液，心肌停搏液的回收，手术台上心肌降温用冰屑水，冲洗液等液体进入循环，转流平稳后氧合器中液体量偏多，且红细胞压积及血红蛋白下降明显。另一种是体外循环中高钾停搏液回收过多造成血钾增高，其中有27例患者因为转流中血钾 >6.0mmol，在常规超滤的基础上又实施平衡超滤。即加入一定量液体，并滤出等量液体，以快速而有效滤出钾离子，同时采取其它相应措施，短时间内即可使血钾恢复正常。

　　应用超滤时应注意的问题：超滤器与体外循环管道正确连接，并保证其通畅。因常规超滤是在体外循环转流中进行，超滤时有一部分血液被分流至超滤器，应适当提高灌注流量，液面太低则加入林格氏液或胶体液，以保证充足的灌注流量 。灌注压偏低时不宜超滤，同时应注意血钾浓度和肝素的监测。红细胞压积达到27%～30%时即可停止超滤。

　　常规超滤只能在体外循环转流过程中进行,受体外循环时间的影响，还必须维持一定的液体平面, 以保证灌注流量，使得滤液量受到限制。其连接管道不经过体外循环转流泵，无法准确控制通过超滤器的血流量。常规超滤较之改良超滤在滤除水分，浓缩血液方面的功能是非常有限的。

　　【参考文献】

　　[1] 易定武，周新民，胡建国，等.超滤在重症心脏瓣膜置换术体外循环中的临床应用[J].中国体外循环杂志,2006，4(2): 80.

　　[2] 龙村. 体外循环学[M]. 北京: 人民军医出版社, 2004：382.

　　[3] 骆荩，丁振元，李佳春，等.慢性肾功能不全患者的体外循环临床研究[J].中国体外循环杂志,2005, 3 (4)：204.