内镜下置放125I粒子覆膜支架在恶性食管气管瘘中的应用

　　作者：毕明刚 陈文琰 作者单位：050021 河北省石家庄市燕赵医院

　　【摘要】 目的 探讨125I粒子覆膜支架对恶性食管气管瘘的疗效。方法 在内镜指引下先将食管狭窄部位扩张，根据病变的大小通过治疗计划系统(treatment plan system，TPS)计算出放射粒子的剂量，选择合适的特制覆膜粒子支架，按一定规律装上125I粒子，对19例食管气管瘘患者进行治疗。内镜直视结合X线透视，将125I粒子覆膜支架置入狭窄部位和瘘口处。结果 19例患者皆1次置入支架成功，无放射粒子脱落，瘘口完全封堵，呛咳症状立即消失。按stooler分级，治疗后0级13例，1级4例，2级2例。患者吞咽困难持续缓解时间3～15个月，平均7.3个月。存活时间4～18个月，平均7.8个月，尚有5例存活。结论 125I粒子覆膜支架治疗恶性食管气管瘘的一种疗效好，成功率高，痛苦小，且易于普及的姑息治疗方法。

　　【关键词】 碘125粒子;食管气管瘘;覆膜支架

　　食管癌并发食管气管瘘，是一种严重的并发症，发生率5%～10%[1]。瘘口所致的顽固性肺部感染及进食障碍，给患者带来极大的痛苦，严重影响生活质量，近几年国内外应用普通覆膜支架治疗食管气管瘘，收到肯定疗效[2]。我们自2003年10月至2007年1月，采用125I粒子覆膜支架治疗19例食管气管瘘患者，收到满意效果，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组患者19例，其中男15例，女4例;年龄48～86岁，平均年龄63.4岁。均行内镜、X线碘油造影，CT及病理学检查，确诊为晚期食管癌并发食管气管瘘。病变部位距门齿18～24 cm，其中18～20 cm 8例，20～22 cm 5例，22～24 cm 6例。瘘口直径约1.0 cm 13例，1.0～1.5 cm 3例，内镜下观察不清3例，用X线碘油造影证实。全部吞咽困难19例，饮水呛咳，合并肺内感染9例。

　　1.2 操作方法

　　1.2.1 器械准备：富士能EG200FP电子内镜，安全导丝长350～400 cm，外径0.6 mm，前端挺而软。SavaryGilliard锥形硅胶扩张器和支架置入器。北京有色研究院生产镍钛记忆合金网状覆膜支架，外挂粒子仓为硅胶管状，直径0.7 mm，长4.7 mm。放射性125I粒子由北京原博新创生物学工程有限公司生产，粒子活度0.7 mci，半衰期59.7 d。肿瘤内放疗计划系统(treament plan system，TPS)由北京科霖众科技有限公司生产。

　　1.2.2 方法：所有患者入院后，皆禁食，输液，加强支持疗法，同时应用抗生素防治感染。经内镜、碘油造影，明确肿瘤及瘘口的形状部位、长度、直径。选用合适的覆膜粒子支架,根据胸部CT显示，应用TPS重建肿瘤的三维立体图像，计算粒子植入的数量，层数及放射剂量分布率。在食管支架外径粒子仓中安装好粒子，装入置入器中。术前准备与内镜检查相同。先将内镜送至食管狭窄上方，通过活检孔将导丝送入并穿过狭窄部，在X线下确定导丝前端留置胃腔内，将胃镜退出。用SavaryGilliard 锥形硅胶扩张器沿导丝对狭窄部逐级扩张，扩至1.2～1.4 cm，镜身能通过为止。把装有125I粒子的覆膜支架压缩后装入置入器中，然后再将置入器沿导丝送至狭窄部及瘘口处，结合X线进一步调整位置，当置入器插到所需的深度，立即退外鞘，使压缩的125I粒子覆膜支架置于预定位置，撤出支架输送器及导丝，进镜进一步观察支架位置，再口服稀硫酸钡观察瘘口封堵、支架开通情况，及时观察有无穿孔、支架是否异位。

　　2 结果

　　2.1 疗效 食管气管瘘患者19例，置入125I粒子覆膜支架皆1次成功，呛咳症状立即消失。按stooler分级，治疗后0级13例，1级4例，2级2例。合并肺部感染9例，置管1周，肺内感染治愈。经随访，吞咽困难持续缓解时间3～15个月，平均7.3个月。营养有不同程度改善，体重增加2～3.5 kg。存活时间4～18个月，平均7.8个月，尚存活5例。死亡14例，原因分别为全身衰竭7例，严重肺部感染并呼吸衰竭2例，消化道大出血4例，多处转移瘤1例。

　　2.2 并发症 术后主要胸痛和咽部不适感，共13例(68.42%)，对症处理2～5 d消失。术后少量出血例5例(26.32%)。本组未见穿孔及移位现象。

　　3 讨论

　　晚期食管癌并发食管气管瘘常危及患者生命，未经治疗瘘可导致肺部持续性感染和进食障碍，平均生存时间在1～6周[3]。因此，封堵瘘比治疗恶性病变本身更重要。以往的姑息治疗手段，如食管旷置术，胃造瘘或转流术等预后极差[4]，不仅病死率高，而且不能经口进食，生活质量差。近几年国内外应用普通覆膜支架，虽能迅速中止瘘，改善进食，但普通覆膜支架对肿瘤本身无任何治疗作用。内镜直视下，将125I粒子覆膜支架置放瘘口及狭窄处，不但能迅速中止瘘，而且携带125I粒子直接贴敷于肿瘤边缘，对肿瘤组织进行低剂量，长期照射。覆膜支架粒子仓内的125I粒子释放低能量光子产生γ射线，持续照射肿瘤细胞，使肿瘤的氧增比减少，乏氧细胞比例减少，不断地消耗肿瘤干细胞而使肿瘤细胞死亡[5]。本组患者经125I粒子覆膜支架治疗后，收到满意效果。吞咽困难持续缓解时间平均7.3个月，存活时间平均7.8个月，比普通加膜支架疗效明显[2]。且痛苦小，成功率高，是易于普及的姑息治疗方法。

　　置管时，操作要轻，遇到阻力，需在X线监视下，变换导丝头端方向，使导丝头端始终在胃腔内。支架的置入位置，以上、下超过狭窄病变段1.0～2.0 cm为宜，对于颈段高位狭窄者严格掌握适应证。125I粒子支架置入后患者饮食应尽量少渣，少纤维，细嚼慢咽，以免食团梗阻在狭窄段。

　　【参考文献】

　　1 Lolley DM,Ray JF,Ransdell HT，et al.Management of malignant esophagorespiratory fistula.Ann Thorac Surg,1978，25:514520.

　　2 毕明刚.内镜下置放覆膜支架在恶性食管气管瘘姑息治疗中的应用.中国内镜杂志，2001，4：362.

　　3 Han YM,Song HY，Lee MJ，et al.Esophagotespiratory fistulae duo to esophageal carcinoma:pallialition winth a covered Giantur CO srent.Radiology，1996，199:65.

　　4 Buess G,Schellong H,Kometz B，et al.A modified prosthesis for the treat ment of malignant esophagotracheal fistula.Cancer，1988，621:1679.

　　5 Freeman ML,Goldhagenp P,Sierra E,et al.Studies with encapsuldted 125 I sources Ⅱ.Determination of the relarive biotogical effectiveness using cultured mammalian cells.Int J Radiat Oncol Biol Phys，1982,8:13551361.