原发性纵隔肿瘤及囊肿的外科治疗

　　作者：刘明林

　　【关键词】 肿瘤

　　我院自1985的6月～2002年12月，共手术治疗原发性纵隔肿瘤及囊肿302例，全部经病理证实，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 全组共302例，男198例，女104例;年龄3～65岁，平均年龄39.9岁，其中25～48岁占本组的71.63%。胸闷122例，胸痛106例，咳嗽87例，吞咽困难44例，声音嘶哑23例，颈静脉怒张、面部浮肿25例，重症肌无力29例，Horner综合征5例。同时具有2种以上症状者109例。辅助检查:仅凭X线胸片发现者98例，X线结合纤维食管镜、纤维支气管镜、CT、MRI检查发现者133例，CT引导下经皮穿刺，吸出物涂片细胞学检查确诊者11例，经纵隔镜检查确诊者3例;无症状者57例。

　　1.2 治疗方法 全组均经手术治疗，右侧开胸179例，占59.27%;左侧开胸101例，占33.44%;其中后外侧切口219例，占72.51%;前外侧切口61例，占20.19%。胸骨正中切口22例，占7.28%。肿瘤及囊肿完整切除285例，占94.37%，其中肿瘤+肺叶楔形切除5例，肿瘤+心包部分切除6例，肿瘤+上腔静脉袖状切除人工血管置换2例;姑息性切除11例;探查活检术6例。

　　1.3 肿瘤、囊肿位置与病理 前纵隔有畸胎类肿瘤113例，胸腺瘤71例，脂肪瘤6例;中纵隔有支气管囊肿19例，淋巴瘤、心包囊肿各7例;后纵隔有神经源性肿瘤72例，肠源性囊肿7例。

　　2 结果

　　术后1年内随访22例，3年内随访107例，5年内随访173例。除探查者6例均在3～5月内死亡外，恶性肿瘤5例发生转移，其余病例经CT检查未见复发，情况良好，均可胜任日常工作。

　　3 讨论

　　3.1 诊断及鉴别诊断 原发性纵隔肿瘤及囊肿为胸部常见疾病之一，但不易被早期发现，少部分病人在无症状期常因其他原因做胸部X线检查时被发现，大多数病人因病灶逐渐增大压迫其周围脏器出现症状后而就诊。正、侧位胸片是确定诊断的基本手段，胸透可明确肿瘤部位、大小、形状、密度、有无搏动、钙化或骨质阴影，是否随吞咽上下移动或随呼吸而改变其形态。对肿瘤及囊肿较大且近胸壁者可经皮穿刺检查，将抽吸物涂片或病理检查也可做出正确诊断。对支气管囊肿、肠源性囊肿及其邻近组织肿瘤及囊肿行气管和食管镜检查，以了解其与气管和食管的关系。本组23例行纤维气管和食管镜检查，通过观察气管、支气管和食管自身及外压现象提供依据。胸部CT和MRI检查其优点为无创伤、其横断影像可充分显示纵隔解剖和病灶，为纵隔肿瘤及囊肿不可替代的检查手段，可通过观察其内有无液体、脂肪、钙化、骨质和CT值等借以评估肿瘤及囊肿的性质。由于可显示组织间隙的改变，故有助于肿瘤的定性和估计手术切除的可能性。同时还能意外发现肺及胸膜有无转移，从而降低了探查率。纵隔肿瘤的位置对于诊断肿瘤组织的来源至关重要，比如97%的畸胎瘤位于前纵隔，需与胸腺瘤鉴别 [1] 。

　　3.2 治疗原则 对于大多数纵隔肿瘤及囊肿，手术切除是主要治疗手段，尽管多数纵隔肿瘤及囊肿为良性，但术前具体病例有时尚难做出肯定诊断。此外，某些良性肿瘤尚有恶变可能，一些囊肿或囊性畸胎瘤有继发感染和穿破危险，肿瘤及囊肿继续增大后压迫邻近重要器官，引起某些并发症而造成手术切除困难。所以，除了绝大多数淋巴瘤适合放疗、化疗而不适合手术外，均应积极手术治疗。

　　3.3 术中应注意的问题及术后处理 对于一部分肿瘤及囊肿与大血管粘连甚重时，为安全起见可不勉强“完整切除”肿瘤及囊肿，可在包膜内分离或将靠近大血管的瘤体尽量切除，残留部分用电灼或石炭酸烧灼，既安全又不影响手术效果。分离肿瘤及囊肿时应由浅入深，由易到难，切忌盲目锐性分离，对体积大、张力高的囊肿应先穿刺减压，这样一方面增加了手术视野和操作空间，另外可预防局限性复张性肺水肿，然后直视下分离。肿瘤及囊肿与心包或心底粘连严重时，可选开心包探查，而后分离切除肿瘤及囊肿，必要时切除部分心包。在分离切除神经源性肿瘤时，应彻底结扎瘤体营养血管，以免近心端血管断端回缩至椎管内造成血肿，压迫脊髓造成脊髓损伤。在恶性肿瘤侵及上腔静脉或无名静脉时，可将受累部分静脉切除，用人工血管置换，本组2例，效果良好。对胸腺瘤合并重症肌无力的病人，在行胸腺切除的同时一定将前纵隔脂肪组织全部清除干净，以防复发。对术前有支气管严重受压、有气管软化可能及胸腺瘤合并重症肌无力的病人，术后宜适当延长气管插管时间，以保持呼

　　吸道通畅。

　　参考文献

　　1 赵福元，安若昆，王恩桐，等.原发性纵隔肿瘤的诊断和外科治疗.中华胸心血管外科杂志，1990，6:159-161.