全静脉营养液在食管癌围手术期的应用

　　作者：黄忠，李逢昌 作者单位：广西柳州市人民医院，广西医科大学第五附属医院心胸外科，广西柳州545006

　　【关键词】 食管肿瘤;外科手术

　　食管癌患者大多数都伴有不同程度的营养不良和免疫功能受损，由于长期不能进食，更令营养状况恶化，直接影响到手术成败，为了提高治愈率和降低病死率，术前、术后必须改善病人的营养不良和免疫力低下的状况，给予全静脉营养液加强支持治疗，对预防感染、吻合口瘘和促进康复都具有重要的作用[1]。我院2001年3月～2009年2月共收治92例营养状况较差的食管癌患者实施手术，均予全静脉营养(TPN)加强支持治疗，取得满意效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　全组92例中，男64例，女28例，年龄48～78岁，平均58.3岁。绝大多数患者有明确的进行性吞咽困难伴明显消瘦病史，体重下降>10%，白蛋白<35g/L。病程14～182天，其中上段食管癌3例，中段42例，中下段22例，下段25例。所有病例均经纤维胃镜及上消化道钡餐检查，都有明确病理学诊断。其中3例上段食管癌患者在胃镜辅助下行食管支架置入术，中段及中下段食管癌患者均采用经右胸根治性切除并胃代食管，食管—胃胸内吻合、右胸及颈部吻合。

　　1.2 营养支持方法

　　采用华瑞制药生产的脂肪乳氨基酸葡萄糖注射液(卡文)，同时补充电解质、水溶性维生素、脂溶性维生素和微量元素。输注方式全部经中心静脉(颈内静脉、锁骨下静脉)滴入，根据病情不同，总热量供给1 500～2 500kcal/d。总氮量8～129，脂肪与葡萄糖的热卡比为1∶1～1∶2。本组TPN术前应用17例，术后应用92例，应用时间(7±2.1)天。

　　1.3 检测项目

　　TPN前或术前1天，术后1、4、7天检测尿素氮(BUN)，白蛋白(ALB)、血红蛋白(Hb)值及总白蛋白(PA)值。同时在使用TPN过程中严密监测，预防并发症的发生，并注意记录腹胀、恶心、呕吐和腹泻等术后消化道症状及肠蠕动恢复时间。

　　2 结果

　　本组均成功实施手术，无手术死亡，术后发生吻合口瘘3例，其中1例并发肺部出现多器官功能衰竭死亡。胸腔积液15例，肺不张、肺部感染6例，轻度恶心、呕吐及轻度腹胀共10例，上述症状经相应处理均缓解或消失。本组无一例发生TPN引起的代谢性并发症,其他如肝肾功能、血电解质、血气分析等在术后及TPN后均无特殊变化。本组多数病人术后均获得正氮平衡，对血浆蛋白测定结果，经过TPN支持后，血浆蛋白接近或超过TPN前水平，差异无显著性(P>0.05)，见表1。表1 患者营养指标的变化 (略)

　　3 讨论

　　3.1 围手术期营养支持的作用

　　食管癌患者由于术前有不同程度吞咽阻碍，使营养物质消化吸收或有效摄入明显减少，出现明显的蛋白质代谢紊乱、消瘦、负氮平衡和营养不良，由于必需氨基酸、维生素、微量元素等营养物质缺乏，降低某些免疫活性细胞的活性，使免疫功能受损或低下，本组病人术前体重下降10%以上，大多数白蛋白<35g/L，说明术前存在营养不良和免疫功能低下，病人难以耐受手术，同时食管癌手术创面大，术后禁食时间长，加重了营养缺乏，因此食管癌术前、术后早期营养支持治疗，对患者手术后体能恢复及预防并发症的发生极其重要[2]。本组病人多为老年人，心肺功能及机体抵抗力下降，同时食管癌根治术是创伤性较大的手术，术前不能进食、术后由于禁食，导致机体代谢明显增高，蛋白质大量丢失，使白蛋白短期内急剧下降，尿氮排出增加，导致负氮平衡和营养不良进一步加重[3]。如果术后早期不及时提供外源性的热量，就会使机体增加自身蛋白的分解而加重营养不良，从而增加感染性并发症的发生，延缓伤口愈合，抑制机体免疫功能，延长住院时间和增加病死率，因此为提高病人承受手术能力和术后治疗效果，提高手术成功及治愈率，应在围术期改善和纠正病人的营养和免疫状况。本组病人在使用全静脉营养液的同时，考虑到术后吻合口充血、水肿明显，适当使用新鲜血浆及补充白蛋白可提高胶体渗透压，促进组织间隙水肿吸收，同时提高免疫力，较少出现吻合口漏现象，明显缩短住院时间，提高治愈率，效果满意。

　　3.2 围手术期营养支持的时机

　　对术前不能进食，营养不良的病人，尤其是老年病人，术前积极应用高营养液加强营养支持治疗，可使术后发生并发症率明显下降，一般予7～10天为宜，时间过短难以达到理想效果[4]，由于目前全静脉营养液费用仍较高，病人有时难以承担，因此围手术期营养支持应视具体情况妥善掌握应用时机。

　　TPN是近20年来开展的新技术，在临床应用中获得良好的效果，使许多危重病患者转危为安，围手术期营养支持可降低营养不良病人术后并发症的发生率与病死率，并改善器官功能[5]。由于全静脉营养液渗透压较高，从周围静脉输入刺激较大、疼痛明显，病人难以接受，我科常规采用中心静脉输入，且中心静脉导管可留置时间较长，病人容易接受。由于全静脉营养液能补充能量，进一步改善氮平衡，促进蛋白质合成等优点，并且不影响脂代谢，对肝肾等重要器官功能无影响，值得在危重病患者，尤其是食管癌病人中推广使用。

　　【参考文献】

　　[1]李军，李卫国，秦建伟.食管、贲门癌病人术后早期肠内营养治疗的分析[J].肠外与肠内营养，2007，14(6)：365-366.

　　[2]徐洪波，黄和平.食管癌术后早期肠内营养的临床应用[J].肿瘤，2007，27(10)：832-834.

　　[3]于康，陈伟.外科老年住院病人的营养状况评定[J].营养学报，1999，21(9)：212-215.

　　[4]黎介寿.围手术期营养支持[J].普外临床，1991，5(14)：1.

　　[5]黎介寿.重视营养支持的合理应用[J].肠外与肠内营养杂志，1995，2(2)：81.